第101回(H30) 助産師国家試験 解説【午後26~30】

 

26 前方後頭位分娩で出生した直後の児頭を図に示す。
 第3回旋が起こる直前に母体の恥骨弓下を滑脱した点はどれか。

1.A
2.B
3.C
4.D
5.E

解答

解説

”児頭の産道通過機転”

第1回旋(屈曲):児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる(後頭位)。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋(内回旋):児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する(前方後頭位)。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋(伸展):児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋(外回旋):児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。

第1・第3回旋:胎児の姿勢を変化させる回旋(胎勢回旋・横軸回旋)である。
第2・第4回旋:体幹の向きが移動する回旋(胎向回旋・縦軸回旋)である。

上記の繰り返しになるが、第2回旋(内回旋)とは、児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する。次に、第3回旋とは、児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。児頭が骨盤底に到達すると、胎児縦軸に働く娩出力は骨盤底方向と抵抗の少ない前方の2方向に分解される。児頭の後頭部は恥骨に固定されており、前方に向かう娩出力が児頭を反屈させる方向に働く。したがって、選択肢5.E(後頭部)が、第3回旋が起こる直前に母体の恥骨弓下を滑脱した点である。骨盤出口に到達した児頭は、後頭部が恥骨結合後面に達し、項部が恥骨下縁に固定される。

(※図引用:「看護roo!看護師イラスト集」)

 

 

 

 

 

27 Aさん(30歳、初産婦)。妊娠39週0日。微弱陣痛のためオキシトシンを使用し、体重3,500gの児を経腟分娩した。分娩所要時間18時間30分。分娩時出血量700mL。分娩2時間後、オキシトシン点滴静脈内注射は継続中で、子宮底の高さは臍高、硬度はやや軟。最終排尿は、分娩1時間前であった。体温37.5℃、脈拍80/分、血圧130/70mmHg。分娩1時間後の出血量は30mL、2時間後の出血量は60mLであった。「陣痛が始まってから食事も摂れず、眠れなかった。赤ちゃんの泣き声が気になって休めない。体が熱く、汗をかいた」と言う。
 このときの対応で最も優先されるのはどれか。

1.排尿を促す。
2.食事摂取を促す。
3.授乳介助を行う。
4.全身清拭を行う。
5.腋窩の冷罨法を行う。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(30歳、初産婦、妊娠39週0日)
・微弱陣痛:オキシトシン使用、経腟分娩(体重3,500g)
・分娩所要時間:18時間30分、分娩時出血量:700mL。
分娩2時間後:オキシトシン継続中、子宮底の高さ:臍高、硬度:やや軟、最終排尿:分娩1時間前
・体温37.5℃、脈拍80/分、血圧130/70mmHg
・出血量:分娩1時間後30mL、2時間後60mL
・「陣痛が始まってから食事も摂れず、眠れなかった。赤ちゃんの泣き声が気になって休めない。体が熱く、汗をかいた」と。
→本症例は、分娩後2時間が経過しており、最終排尿は分娩1時間前である。つまり、最終排尿から約3時間が経過している。交感神経が優位に働いていることが多く、また、分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3~4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。

1.〇 正しい。排尿を促す。本症例は、分娩後2時間が経過しており、最終排尿は分娩1時間前である。つまり、最終排尿から約3時間が経過している。交感神経が優位に働いていることが多く、また、分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3~4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。
2.× 食事摂取を促すより優先度が高いものが他にある。本症例は、「陣痛が始まってから食事も摂れず、眠れなかった、赤ちゃんの泣き声が気になって休めない」と言っている。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧める必要があるが、同時に休息の希望も聞いてとれる。まずは排尿を促してみて、その後に食事摂取の優先順位でよい。
3.× 授乳介助を行う優先度は低い。本症例は、「赤ちゃんの泣き声が気になって休めない」と疲労感・休息を希望している。児を預かり、まずは本症例の体調を整えることが優先される。
4.× 全身清拭を行う優先度は低い。本症例は、「体が熱く、汗をかいた」と言っているが、「全身清拭」ではなく部分清拭でも対応できることが多く、本症例がどのようにしたいか?聞くのも良い。ちなみに、産後のシャワーは2~3日目から(帝王切開の場合:3~6日目)は入れることが多い。湯船を使ったお風呂は、産後1ヶ月後にある「1ヶ月健診」で医師から許可が出たら入れる。産後のママは子宮口が開いており、出産による免疫や体力の低下があるため、雑菌などによる感染症に注意が必要である。
5.× 腋窩の冷罨法を行う優先度は低い。なぜなら、分娩直後の軽度体温上昇、「体が熱く、汗をかいた」状態は正常範囲内と考えられるため。冷罨法は、副乳の炎症に対し行うことがある。副乳は、ヒトの発生時に腋窩から乳腺を通り鼠径部に至る線上に乳腺組織が残存したものであり、多くは乳頭のみが多い。産褥初期にしばしば腫大し圧痛を伴うことがあるため、局所を冷罨法すると症状が軽快する。その後は自然に軽快する。また、帝王切開術の術後の炎症に対し、腹部へ子宮収縮を促すため実施することが多い。

 

 

 

 

28 新生児の体温について正しいのはどれか。

1.褐色脂肪組織で熱産生を行う。
2.成人に比べ蒸散による熱喪失が少ない。
3.環境温度が高いと酸素消費量が少なくなる。
4.低体温は代謝性アルカローシスの原因となる。
5.開放式保育器は対流による熱喪失が予防できる。

解答

解説

熱伝導形態

熱には3つの熱伝導形態があり、①熱伝導、②対流熱、③熱放射である。
①熱伝導は、物質を介して熱が伝わることをいう。(簡単にいうと、直接触れることによる熱の移動)
②対流熱は、液体や気体の流れに乗って熱が移動することをいう。
③熱放射は、温度差がある物体の間で、熱が移動することをいう。
④エネルギー変換熱は、電磁波や超音波など体内で吸収されて熱エネルギーに変換することをいう。

1.〇 正しい。褐色脂肪組織で熱産生を行う。褐色脂肪組織とは、多房性で小型の脂肪滴を有するという形態学的な特徴を有する褐色脂肪細胞より主に構成されており、高い熱産生能を有する組織である。褐色脂肪組織は新生児の熱酸性のための組織であるが、低出生体重児の場合は褐色脂肪細胞が少ないため低体温になりやすい。新生児には冷却に対する代謝反応があり、これには褐色脂肪組織における交感神経のノルアドレナリン放出による化学的(非ふるえ)熱産生が関与する。「新生児で特に豊富にみられるこの組織は,後頸部,肩甲骨の間,ならびに腎臓および副腎の周囲に存在し,脂肪分解とそれに続く放出された脂肪酸の酸化または再エステル化という形で反応する。このような反応により局所的に熱が産生され,褐色脂肪への豊富な血液供給がこの熱を新生児の体の残りの部位に伝達する一助となる。この反応によって,代謝速度および酸素消費量が2~3倍に増える。このため呼吸機能不全のある新生児(例,呼吸窮迫症候群の早期産児)では,寒冷ストレスの結果,組織低酸素症および神経損傷が起こることもある」(※一部引用:「新生児の低体温症」MSDマニュアルプロフェッショナル版より)
2.× 成人に比べ蒸散による熱喪失が「少ない」のではなく大きい。蒸散(じょうさん)とは、水分の蒸発に伴う熱移動を指す。つまり、蒸散は、体の表面から水分を排出するという点で、人体でいうと「汗を流す」ことに似ている。 出生後に羊水で濡れた児をそのままにしておくと、蒸散による熱喪失が大きいため、出生直後に羊水を素早く拭き取る必要がある。
3.× 環境温度が高いと、酸素消費量が「少なく」ではなく大きくなる。なぜなら、環境温度が高くなるにつれ、発汗し呼吸も乱れるため。酸素消費量を上昇し、体温を一定に保とうとする。特に、出生時には体温が不安定なため、体内での酸素消費量が増加し、無呼吸や代謝性アシドーシスなどを引き起こし、呼吸確立の妨げとなる。一方、酸素消費量が最も少ない温度環境を中性温度環境(腹壁温:36.0~36.5℃)という。新生児が余分なエネルギーを使用しなくても体温を保つことのできる温度環境のことである。
4.× 低体温は、「代謝性アルカローシス」ではなく代謝性アシドーシスの原因となる。出生時には体温が不安定なため、体内での酸素消費量が増加し、無呼吸や代謝性アシドーシスなどを引き起こし、呼吸確立の妨げとなる。代謝性アシドーシスは、HCO₃⁻(重炭酸イオン)が低下している状態である。重炭酸イオンを含んだ膵液や胆汁の喪失、腎臓での再吸収障害、体内の酸性物質が過剰になり、その中和のための消費増大によって起こる。代償として、CO₂を排出する呼吸代償(呼吸性アルカローシス)が起こる。
5.× 対流による熱喪失が予防できるのは、「開放式保育器」ではなく定置型保育器である。定置型保育器は、温めた空気をファンによって器内に循環させ保温する完全閉鎖型の保育器である。新生児の体温が奪われないように温める機械であり、対流による熱喪失が予防できる。一方、開放式保育器とは、上部に取り付けられたヒーターの熱で保温する開放型の保育器である。外科的処置、出生直後の蘇生時など、短時間の処置に使用される。

 

 

 

 

 

29 在胎37週5日、体重2,700gで出生した児。出生後のバイタルサインに異常はなかったが、授乳時に口唇周囲に軽度のチアノーゼが認められた。本日、日齢3で体重2,565g。体温37.5℃、呼吸数53/分、心拍数145/分。排尿8回/日、排便2回/日で移行便である。児の栄養は自律授乳で7回/日、授乳時間20分/回。母親の乳房は軽度緊満、乳汁分泌は良好である。
 授乳に関する対応で適切なのはどれか。

1.授乳回数を増やす。
2.哺乳瓶で哺乳する。
3.授乳間隔を3時間おきにする。
4.授乳中の児の呼吸状態を確認する。
5.乳輪部が均等に見えるように吸着の介助をする。

解答

解説

本症例のポイント

・在胎37週5日(出生:体重2,700g)
・出生後のバイタルサイン:異常なし、授乳時に口唇周囲に軽度のチアノーゼあり
・日齢3:体重2,565g
・体温37.5℃、呼吸数53/分、心拍数145/分。
・排尿8回/日、排便2回/日で移行便である。
・児の栄養:自律授乳7回/日、授乳時間20分/回。
・母親の乳房:軽度緊満、乳汁分泌は良好。
→正期産により出生した正常な新生児の生理的体重減少率は、出生体重の3~10%の範囲であり、生後3~5日がそのピークである。減少率とは、出生時体重からの減少の割合で、「(出生時の体重-現在の体重)÷ 出生時の体重 × 100」で算出される。本症例の体重の変化は、正常範囲内である。ただし、「授乳時に口唇周囲に軽度のチアノーゼ」が認められることから、授乳中の児の呼吸状態を観察する必要がある。

1.× 授乳回数を増やす優先度は低い。なぜなら、本症例の体重の変化は、正常範囲内であるため。また、排泄状態も排尿8回/日、排便2回/日で移行便と問題は認められない。排便回数は個人差が大きく、1日に10回以上排便することもあるが、1〜2日に1回程度の場合もある。一応、目安としては、母乳栄養児の場合、20~30ℊ/日を7~10回する。一方、人工栄養児の場合、40~60ℊ/日を7~10回する。
2.× 哺乳瓶で哺乳する優先度は低い。なぜなら、「自律授乳7回/日、授乳時間20分/回、乳汁分泌も良好」とあえて哺乳瓶に変更する理由がないため。ただし、「授乳時に口唇周囲に軽度のチアノーゼ」が認められることから、授乳中の児の呼吸状態を観察する必要がある。まずは、授乳状況を確認することが優先である。
3.× 授乳間隔を3時間おきにする優先度は低い。なぜなら、授乳のタイミングは、児が「泣く前(自律授乳)」が基本となるため。自律授乳とは、児が欲しがるときに欲しがるだけ飲ませる授乳方法のことである。児に吸われる刺激によって母乳分泌が促されて母乳育児がスムーズになることから、とくに生後1~2か月ぐらいまでの間は自律授乳が推奨されている。自律授乳の場合、新生児期の授乳回数は1日10回以上になることもあるが、たくさん吸うことで飲むことに慣れ、上手に飲めるようになっていく。赤ちゃんの口の動きなどからほしがるサインに早期に気づき、授乳できるよう指導する。
4.〇 正しい。授乳中の児の呼吸状態を確認する。正期産により出生した正常な新生児の生理的体重減少率は、出生体重の3~10%の範囲であり、生後3~5日がそのピークである。減少率とは、出生時体重からの減少の割合で、「(出生時の体重-現在の体重)÷ 出生時の体重 × 100」で算出される。本症例の体重の変化は、正常範囲内である。ただし、「授乳時に口唇周囲に軽度のチアノーゼ」が認められることから、授乳中の児の呼吸状態を観察する必要がある。①授乳時に毎回認められるのか?、②授乳時以外でも認められるのか?など確認する。
5.× 乳輪部が均等に見えるように吸着の介助をする必要はない。なぜなら、吸着に問題がある場合は体重減少を伴うことが多いため。児の下顎が乳房に埋もれこむようにすることで効果的な吸着(ラッチオン)が行えるようになる。①口が大きく開く、②唇が外向き、③下顎が乳房に触れている、④乳房の上方に比べ下方を深く含んでいるといった深い吸い方ができると乳頭亀裂などのトラブルが少なくなる。

 

 

 

 

30 新生児の黄疸について正しいのはどれか。

1.黄疸は四肢、体幹、頭頸部の順に進行していく。
2.頭蓋内出血は核黄疸の発症のリスク因子である。
3.胆道閉鎖症では間接ビリルビン優位の黄疸を呈する。
4.遷延性黄疸とは、生後4週以上持続する黄疸のことである。
5.母親の血液型がAB型の場合は溶血性黄疸の発症のリスクが高い。

解答

解説

生理的黄疸とは?

新生児黄疸(生理的黄疸)とは、生後間もない新生児の大半にみられる黄疸である。黄疸になると、皮膚や白目の色が次第に黄色味を帯びるが、新生児でみられる黄疸のほとんどは、生理的におきる新生児黄疸(生理的黄疸)である。この新生児黄疸(生理的黄疸)は、およそ生後3~5日目をピークに自然と治まっていくものである。過度に心配する必要はない。

1.× 黄疸は、「四肢、体幹、頭頸部」ではなく「頭頸部、体幹、四肢」の順に進行していく。新生児の黄疸の進行は、クラマー法で確認する。通常の場合、黄疸は体幹部に強く、末梢になるほど弱くなる。①頭部・頸部→②へそから上の躯体→③腰・下腹部→④ひざから足関節/上腕から手関節→⑤四肢末端となる。
2.〇 正しい。頭蓋内出血は核黄疸の発症のリスク因子である。核黄疸とは、間接ビリルビンが新生児の主として大脳基底核等の中枢神経細胞に付着して黄染した状態をいい、神経細胞の代謝を阻害するため死に至る危険が大きく、救命されても不可逆的な脳損傷を受けるため治癒不能の脳性麻痺等の後遺症を残す疾患である。核黄疸のリスク因子として、未熟児、溶血、新生児仮死、代謝性アシドーシス、呼吸ひっ迫、低体温、低タンパク血症、低血糖、感染症、頭蓋内出血、薬剤などがある。
3.× 胆道閉鎖症では、「間接ビリルビン」ではなく直接ビリルビン優位の黄疸を呈する。胆道閉鎖症とは、胆汁の通り道である胆管が生後間もなく完全に詰まってしまい、胆汁を腸管内へ排泄できない疾患である。症状は生後数か月以内の黄疸、灰白色便、肝腫大、ビタミンK不足による出血傾向などがある。治療には手術療法により詰まった胆管の一部を切除、もしくは肝移植が必要になることもある。
4.× 遷延性黄疸とは、「生後4週以上持続する」のではなく、「生後2種経過後に発症する」黄疸のことである。遷延性黄疸とは、生まれて2週間以上経過した乳児が発症する黄疸のこという。非閉塞性黄疸の原因は、母乳性黄疸、溶血性疾患にともなう黄疸、体質性(遺伝性)黄疸などで、閉塞性黄疸の原因は、胆道系疾患、胎内感染、敗血症などである。日本人の母乳栄養中の児では、生後4週目の時点で 10~15%の兄に肉眼的に黄疸が見られる。
5.× 母親の血液型がAB型の場合は溶血性黄疸の発症のリスクが「高い」のではなく低い。溶血性黄疸とは、新生児期に起きるものは、様々な要因により、子供の赤血球が急激に破壊され早期に黄疸や貧血が表れる病気である。原因としては、血液型抗原が母親に欠如している場合(血液型不適合妊娠)に見られ、その血液型抗原に対する抗体が母親の血液中に胎盤剥離の際に少量の胎児の赤血球が母親の血液に入って出来ることが多い。臨床的には、O型のお母さんとA型、もしくはB型の赤ちゃんの組み合わせで比較的よく見られる。日本人の血液型の分布はA型が38%、次いでO型が31%、B型が21%、もっとも少ないAB型は10%である。

ABO式血液型不適合とは?

胎児側の血液と母胎側の血液は混じり合わないようになっているが、何らかの原因により胎児血が母体側に紛れ込んでしまい、胎児の赤血球に対して、母体の免疫反応が起こり、その赤血球を攻撃する抗体ができることにより起こる。その抗体は胎盤を通過することができるため、胎児の赤血球を破壊し、その結果、新生児早期からの黄疸や貧血が出てくる。これがABO式血液型不適合による黄疸である。臨床的には、O型のお母さんとA型、もしくはB型の赤ちゃんの組み合わせで比較的よく見られる。日本人の血液型の分布はA型が38%、次いでO型が31%、B型が21%、もっとも少ないAB型は10%である。

 

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