第102回(H31) 助産師国家試験 解説【午前31~35】

 

31 性周期で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.エストロゲンが一定の濃度を超えるとポジティブフィードバックが起こる。
2.インヒビンの作用によって排卵に至る卵胞が一つになる。
3.LHサージ開始から48時間後に排卵がおこる。
4.子宮内膜は増殖期に脱落膜様変化となる。
5.乳房の容積は排卵時に最大となる。

解答1・2

解説

ポジティブフィードバックとネガティブフィードバック

【ネガティブフィードバック】
①エストロゲンレベルが上昇したらゴナドトロピンが低下する → ネガティブフィードバック
②エストロゲンレベルが低下したらゴナドトロピンが上昇する → ネガティブフィードバック

【ポジティブフィードバック】
①エストロゲンレベルが上昇したらゴナドトロピンも上昇する → ポジブフィードバック
※ポジブフィードバックは一定条件が整わないと発現しません。ヒトではストラジオールが 200 pg/ml 以上に達し、それが 48 時間以上持続した時のみ発現します。間脳や下垂体でどのような現象が起きているかは考慮する必要がありません。

(※図・一部引用:「ポジティブフィードバックとネガティブフィードバック」より)

1.〇 正しい。エストロゲン(女性ホルモン)が一定の濃度を超えるとポジティブフィードバックが起こる。機序として、①血中のエストロゲン濃度が上昇→②ポジティブフィードバックが働く→③下垂体前葉から黄体形成ホルモンの急激な放出が起こる→④排卵する。ポジティブフィードバックとは、何かが増加したことにより、対象も増加することである。
2.〇 正しい。インヒビンの作用によって排卵に至る卵胞が一つになる。インヒビンとは、脳下垂体前葉ホルモンである卵胞刺激ホルモン(FSH)の分泌を調節する蛋白質である。排卵に向けて1個のみの卵胞が選択される機序として卵胞刺激ホルモン(FSH)の血中濃度変化が関与するとされている。卵巣や精巣で作られ、黄体形成ホルモンに影響を与えることなく卵胞刺激ホルモン(FSH)の分泌を特異的に抑制する。したがって、副作用の少ない男性避妊薬としての応用が期待されている。
3.× LHサージ開始から「48時間後」ではなく24~36時間に排卵がおこる。LHサージとは、黄体形成ホルモンが一過性に放出される現象である。LHサージは排卵直前の大きさのグラーフ卵胞の卵母細胞の成熟分裂を再開させ、排卵を引き起こす。ちなみに、LHサージは48時間持続する。
4.× 子宮内膜が脱落膜様変化となるのは、「増殖期」ではなく分泌期である。分泌期とは、子宮内膜が成長を止めて受精卵が着床できるよう準備をする時期である。脱落膜化とは、子宮内膜が受精卵を受け入れるための準備で子宮内膜が増殖・肥厚して受精卵の着床を許容する状態に変化することである。脱落膜化の不全は、不妊症・習慣性流産・子宮内膜症などに関与すると考えられている。子宮内膜症は、本来は子宮内にのみ存在する子宮内膜が、卵巣、腹膜などの子宮以外の場所で増殖・剥離を繰り返す疾患である。
5.× 乳房の容積が最大となるのは「排卵時」ではなく黄体期である。黄体期とは、排卵した後の卵胞(黄体)から黄体ホルモン(プロゲステロン)が分泌されるようになる時期である。排卵から次の月経までの黄体期に分泌されるホルモンの作用で、乳房に張りや痛みを感じる。一方、乳房の容積が最小となるのは卵胞期である。生理は、黄体期→月経期(生理中)→卵胞期→排卵期といったリズムで周回する。

月経周期

・卵胞期:1回の月経周期が始まると脳の底の方にある下垂体というところから、卵を包んでいる卵胞を刺激する卵胞刺激ホルモン(FSH)が分泌されはじめ、卵胞は大きくなると同時に女性ホルモン(エストロゲン)を分泌する時期。
・増殖期:女性ホルモン(エストロゲン)が新しい子宮内膜を成長させていく時期。卵胞期と増殖期とはだいたい同じ時期。
・黄体期:排卵した後の卵胞(黄体)から黄体ホルモン(プロゲステロン)が分泌されるようになる時期。
・分泌期:子宮内膜が成長を止めて受精卵が着床できるよう準備をする時期。

 

 

 

 

 

32 子宮内黄体ホルモン放出システム<IUS>で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.月経量が減少する。
2.授乳中では乳汁分泌量が減少する。
3.人工妊娠中絶後直ちに挿入できる。
4.5年間の避妊失敗率は約10%である。
5.出血や腹痛がなければ10年間挿入できる。

解答1・3

解説

子宮内黄体ホルモン放出システムとは?

子宮内黄体ホルモン放出システム(Intrauterine System)とは、子宮内避妊器具の一つで、黄体ホルモンが付加されていることが特徴である。子宮の中に入った子宮内黄体ホルモン放出システムから徐々に黄体ホルモンが放出され、①低用量ピルと同等の高い避妊効果と②子宮内避妊器具の長期にわたる避妊が行える。また、子宮の病気(子宮腺筋症、子宮筋腫、子宮内膜症)などにより月経の量が多い場合や生理痛が強い場合にも効果がある。

【特徴】
①子宮内膜の成長を抑えられ、月経量の減少や月経痛が軽くなる。
②子宮内にのみ作用し、全身作用がほとんどない。つまり、低用量ピルが持つような副作用はほとんどないと考えられている。低用量ピルの使用を勧められない方(例えば高血圧の方や喫煙者など)でも使用が可能である。
③5年間黄体ホルモンが放出される。その間は低用量ピルと同等の高い避妊効果がある。

【デメリット】
①子宮内黄体ホルモン放出システムを子宮内に挿入した後、軽度の出血が続くことがある。これは放出される黄体ホルモンの影響でおこるもので、時間の経過と共に出血日数や量は減っていく。
②医師による装着、除去が必要。その際に出血や痛みがある。

1.〇 正しい。月経量が減少する。子宮内黄体ホルモン放出システム(Intrauterine System)とは、子宮内避妊器具の一つで、黄体ホルモンが付加されていることが特徴である。子宮の中に入った子宮内黄体ホルモン放出システムから徐々に黄体ホルモンが放出され、①低用量ピルと同等の高い避妊効果と②子宮内避妊器具の長期にわたる避妊が行える。また、子宮の病気(子宮腺筋症、子宮筋腫、子宮内膜症)などにより月経の量が多い場合生理痛が強い場合にも効果がある。
2.× 授乳中での乳汁分泌量は「減少する」のではなく変化しない。主に乳汁分泌量に影響を及ぼすホルモンはプロラクチン(乳腺刺激ホルモン)である。 脳の下垂体から分泌され、妊娠すると高くなり乳腺を成長させ乳汁産生を行う。授乳期間中は乳頭の刺激で高くなり乳汁を分泌する。
3.〇 正しい。人工妊娠中絶後直ちに挿入できる。挿入の時期は、妊娠していない時期で、子宮内膜が薄い時期が最も適している。また、月経中は子宮口がやや拡張しているため挿入しやすいが、経血が多過ぎると子宮内黄体ホルモン放出システムが脱出してしまう可能性がある。したがって、月経開始3日目から6日目前後の期間に挿入することが推奨されている。また、避妊目的を兼ねて、妊娠人工中絶手術後に挿入するケースがある。施設によっては術後すぐに挿入される所もある。
4.× 5年間の避妊失敗率は「約10%」ではなく約0.2%である。一方で、低用量ピル(0.3%)、銅付加子宮内避妊具(0.6%)と報告されている。
5.× 出血や腹痛の有無にかかわらす、「10年間」ではなく約5年間挿入できる。避妊効果として、5年間黄体ホルモンが放出され、その間は低用量ピルと同等の高い避妊効果がある。

 

 

 

 

 

33 造精機能障害の原因となるのはどれか。2つ選べ。

1.射精障害
2.精索静脈瘤
3.精管欠損症
4.両側精巣上体炎
5.Klinefelter<クラインフェルター>症候群

解答2・5

解説

造精機能障害とは?

不妊症の男性因子は、①造精機能障害、②精路通過障害、③射精障害に分類される。①造精機能障害とは、精子を作る機能に障害があり、精子濃度や運動率といった精子の機能が弱まってしまう状態のことを指す。造精機能障害には、①先天性(Klinefelter<クラインフェルター>症候群など)、②医原性のもの(化学療法・放射線療法など)、③精索静脈瘤によるもの、④突発性がある。このなかでは④突発性機能障害が最も多い。精子の機能が弱まる(=精液所見が悪くなる)ことで、自然妊娠が難しくなり、人工授精や体外受精、顕微授精をすることになる。①造精機能障害の原因として、約半分は原因不明なのに対し、精索静脈瘤が36.6%で、ホルモン低下によるものは1.2%である。いずれも治療可能な疾患である。

1.× 射精障害とは、性機能障害のうち、勃起には大きな問題は見られないが正常な射精の行えない症状のことを指す。男性不妊症にも該当する。早漏や遅漏、膣内射精障害、勃起障害(ED)も射精障害に含まれる。射精障害には心因性のものと、精液が膀胱中に射出される逆行性射精障害がある。
2.〇 正しい。精索静脈瘤は、造精機能障害の原因となる。精索静脈瘤とは、精嚢内の静脈が怒張して瘤状に太くなる状態のことをいう。精索静脈瘤は、男性の6人に1人に認められるとされ、思春期以降に認められる。また男性不妊症を認める男性に頻度が多いことが知られている。 精索静脈瘤の存在は、精子の産生を低下させ精子の質を低下させるため不妊の原因になるとされている。
3.× (先天性)精管欠損症とは、 先天的に精管が備わっていない、あるいは一部が欠損しているため、精子が精巣内に閉じこめられた状態である。男性に無精子症かつ触診で精管を触知しない(まれに未発達な精管である薄い線維索を認めることがある)もしくは先天性精管欠損症を起こす両アレルCFTR遺伝子変異を認める場合、先天性精管欠損症の診断は確定する。
4.× 両側精巣上体炎とは、精巣上体(精巣の上にあるコイル状の管で、精子が成熟するための空間と環境を作っている)の炎症のことである。精巣上体と精巣の両方に炎症が生じた場合は、「精巣・精巣上体炎」という。症状として、患部の腫れと圧痛や痛みがみられる。精巣上体炎と精巣精巣上体炎の診断は、治療は、①抗菌薬の服用、②床上安静、③鎮痛薬の使用、④アイスパックによる陰嚢(いんのう)の冷却などを行う。
5.〇 正しい。Klinefelter<クラインフェルター>症候群は、造精機能障害の原因となる。Klinefelter<クラインフェルター>症候群とは、男性の性染色体にX染色体が一つ以上多いことで生じる疾患の総称である。 性腺機能不全を主病態としている。性染色体異常により生じる先天異常で、高身長・精子形成不全・無精子症などの性腺機能不全、言語発達遅延、女性化乳房が特徴である。

 

 

 

 

 

34 Aさん(47 歳、女性)。市町村の子宮がん検診の結果から精密検査を勧められ、産婦人科外来を受診した。持参した子宮頸部細胞診の結果は、ASC-US(意義不明な異型平上皮細胞)であった。Aさんは、助産師に「どんな検査が必要になるのですか、教えてください」と質問した。
 Aさんに勧められる検査はどれか。2つ選べ。

1.直腸診
2.骨盤MRI検査
3.コルポスコピー
4.ハイリスクHPV検査
5.円錐切除術による組織診

解答3・4

解説

本症例のポイント

・Aさん(47 歳、女性)。
・産婦人科外来を受診。
・子宮頸部細胞診:ASC-US(意義不明な異型平上皮細胞)
・Aさん「どんな検査が必要になるのですか、教えてください」と。
→ASC-US(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance:意義不明な異型平上皮細胞)とは、細胞の形態が正常ではないが異形成と診断するには細胞の異形変化が少ないと判断されたグレーな所見である。がんが疑われる所見ではなく、異形成が疑われている所見である。「正常細胞が少し形を変えた心配ないもの」なのか、「ヒトパピローマウイルス感染症(HPV)に感染している腫瘍性の病変」なのか区別が付きにくい場合はASC-USと判定される。

【ASC-USの場合、要精密検査を行う。以下の3つの選択肢から選択する】
①直ちにハイリスクHPV検査施行し、陰性の場合は1年後に細胞診検査、陽性の場合はコルポスコピー・生検を行う。
② HPV 検査施行せず、6か月目と12か月目に細胞診再検する。どちらか一方でも ASC-US以上のとき、コルポスコピー・生検を行う。
③ HPV 検査施行せず、直ちにコルポスコピー・生検する。

1.× 直腸診(直腸検査、直腸内診断、直腸指診)とは、直腸を診断する方法で直腸がん、直腸ポリープ、前立腺肥大、痔の発見に有効な方法である。診断方法は肛門に指を挿入して指診する。
2.× 骨盤MRI検査とは、 骨盤内(お臍あたり~股あたりまで)の病巣を画像化し、診断する検査である。子宮がん、卵巣がん、子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症といった癌以外の病気の発見に用いられる。
3.〇 正しい。コルポスコピーは、Aさんに勧められる検査である。コルポスコピーとは、膣や子宮の頸部の表面を拡大する顕微鏡のことである。6~40倍に拡大することが可能で、肉眼では見られない病変を発見することができる。通常、コルポスコピーでの観察と、異常が疑われる部位の病理検査(組織診)の結果とあわせて診断する。
4.〇 正しい。ハイリスクHPV検査は、Aさんに勧められる検査である。ハイリスクHPV検査とは、がんに進展する可能性のあるヒトパピローマウイルス感染症(HPV)に感染しているかどうかの検査を行う。検査方法は子宮頸がん検査と同様に子宮の入り口(子宮腟部)をブラシでこすって細胞を採取して行う。
5.× 円錐切除術による組織診とは、子宮頸部をレーザーや高周波メス等で円錐状に切り取る手術であり、子宮を摘出しないため、術後に妊娠・出産が可能である。ただし、円錐切除術で切り取った組織を詳しく検査した結果、進行した子宮頸がんであることが分かる場合があり、子宮摘出などの治療が追加されることもある。予宮頸がんの治療の0期またはIa1期までのごく初期に用いられる。ちなみに、予宮頸がんの治療には主に手術療法、放射線療法、化学療法(抗がん剤)があり、がんの進行具合や年齢、合併症の有無などを考慮して治療法が決定される。

 

 

 

 

 

35 妊娠41週3日の経産婦。前期破水のため入院し、子宮収縮薬で分娩誘発を行い、2時間経過後に陣痛が開始した。陣痛開始から30分後、子宮口開大4cm、Station-1、陣痛間欠1分30秒、陣痛発作30秒であった。胎児心拍数基線は120bpmで経過し、基線細変動は中等度から減少している。胎児心拍数陣痛図上に最下点が70bpm未満で持続時間が30秒以上の変動一過性徐脈がみられた。陣痛発作時に強く産痛を訴え、仰臥位で苦悶様表情を示している。
 この時の対応で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.浣腸を行う。
2.産婦を側臥位にする。
3.子宮収縮薬を中止する。
4.間欠的胎児心拍数聴取に切り替える。
5.100%酸素3L/分で酸素投与を開始する。

解答2・3

解説

本症例のポイント

・妊娠41週3日の経産婦。
・前期破水のため入院し、子宮収縮薬で分娩誘発を行い、2時間経過後に陣痛が開始した。
・陣痛開始から30分後、子宮口開大4cm、Station-1、陣痛間欠1分30秒、陣痛発作30秒であった。
・胎児心拍数基線は120bpmで経過し、基線細変動は中等度から減少している。
・胎児心拍数陣痛図上に最下点が70bpm未満で持続時間が30秒以上の変動一過性徐脈がみられた。
・陣痛発作時に強く産痛を訴え、仰臥位で苦悶様表情を示している。
→本症例は、「胎児心拍数陣痛図上に最下点が70bpm未満で持続時間が30秒以上の変動一過性徐脈がみられた」ことから、高度変動一過性徐脈が疑われる。変動一過性徐脈とは、15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形をいう。高度の判断は、①最下点が70 bpm未満で持続時間が30秒以上、②最下点が70 bpm以上80 bpm未満で持続時間が60秒以上で評価する。子宮収縮に伴って発生する場合は、一定の形を取らず、下降度、持続時間は子宮収縮ごとに変動することが多い。

1.× 浣腸を行う必要はない。浣腸とは、細いチューブで肛門からグリセリン液を注入して便意を促すものをさす。赤ちゃんが産まれるときには「努責:いきむ」動作が必要となるが、これは排便の時におなかに力を加えるのと同じ動作である。分娩の時に便が出てしまうことがあるため、予め便を出しておくことによって清潔なお産をすることが目的である。
2.〇 正しい。産婦を側臥位にする。胎児が「徐脈(高度変動一過性徐脈)」が疑われるため、増大した子宮による大動脈、下大静脈圧迫による心拍出量低下、それに伴う胎盤循環不全防止のために母体の体位変換、とくに側臥位を試みる。
3.〇 正しい。子宮収縮薬を中止する。胎児が「徐脈(高度変動一過性徐脈)」が疑われるため、早急に胎児のストレス緩和を目的に、子宮収縮薬(オキシトシン)を中止することにより子宮収縮を停止させる必要がある。
4.× 間欠的胎児心拍数聴取に切り替える必要はない。間欠的胎児心拍数聴取は、超音波ドプラ装置が使用され、動きのある部分(心臓など)の検出を行う装置である。ドプラによる間欠的胎児心拍数聴取によって胎児一過性徐脈の波形の分類を行った
ことは医学的妥当性がないと報告されている。
5.× 100%酸素「3L/分」ではなく「10L/分以上」酸素投与を開始する。母体への酸素投与は、非再呼吸式マスク(一方向弁付きリザーバーマスク)を用い、10L/分かそれ以上の酸素流量下で80~100%の酸素濃度を確保する。

高度変動一過性徐脈の対応

【優先順位が高い対応】
①子宮収縮薬使用中:減量あるいは投与中止とする。
②分娩中:増大した子宮による大動脈、下大静脈圧迫による心拍出量低下、それに伴う胎盤循環不全防止のために母体の体位変換、とくに側臥位を試みる。
③母体への酸素投与:非再呼吸式マスク(一方向弁付きリザーバーマスク)を用い、10L/分かそれ以上の酸素流量下で80~100%の酸素濃度を確保する。
④その他:ニトログリセリンや塩酸リトドリン等の緊急子宮弛緩、急速輸液投与等がある。
⑤高度徐脈から胎児心拍数が回復しない場合:急速遂娩(読み:すいべん)を行う。遂娩とは、可能な限り速やかに分娩を完了させる必要がある場合に行われる産科手術である。

 

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