第102回(H31) 助産師国家試験 解説【午後41~45】

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 妊婦とパートナーが出産を迎える意欲を高めることを目的として、病院に勤務する助産師が両親学級を開催することとなった。計画の概要を表に示す。

41 両親学級の終了後、Aさん(29歳、初妊婦)とAさんのパートナーが助産師に話しかけてきた。Aさんは現在妊娠31週で、前回の妊婦健康診査では骨盤位であったという。
 Aさん:「今日は分娩室を見てここで産みたいと思いました。来て良かったです」
 パートナー:「今日は経腟分娩の話ばかりだったけど、逆子のまま帝王切開になったらどうしよう」
 Aさんとパートナーの言葉を聞いた後の助産師の対応で適切なのはどれか。

1.胎児外回転術を勧める。
2.骨盤位の経腟分娩方法を説明する。
3.帝王切開術の説明を希望するかを確認する。
4.まだ週数が早いので、帝王切開術を心配する必要はないと説明する。

解答

解説

ポイント

・Aさん(妊娠31週、骨盤位
・Aさん:「今日は分娩室を見てここで産みたいと思いました。来て良かったです」
・パートナー:「今日は経腟分娩の話ばかりだったけど、逆子のまま帝王切開になったらどうしよう
→パートナーから、帝王切開の不安が聞かれている。胎位や母児の健康状態によって、帝王切開以外の選択もあるが、妊婦とその家族が状況を正しく理解し、最良の方法を選択できるよう援助する。

1~2.× 胎児外回転術を勧める/骨盤位の経腟分娩方法を説明する優先度は低い。なぜなら、パートナーから、帝王切開の不安が聞かれているため。ちなみに、外回転術とは、用手的に児を骨盤位から頭位へ変える処置で、一般的に36週以降で陣痛発来前の骨盤位妊婦に行われる。
3.〇 正しい。帝王切開術の説明を希望するかを確認する。パートナーから、帝王切開の不安が聞かれている。したがって、帝王切開術の説明の希望を確認し、不安の軽減に努めることが望ましい。胎位や母児の健康状態によって、帝王切開以外の選択もあるが、妊婦とその家族が状況を正しく理解し、最良の方法を選択できるよう援助する。
4.× まだ週数が早いので、帝王切開術を心配する必要はないと説明する優先度は低い。なぜなら、一方的に会話を切られたと感じるだけでなく、心配・不安ごとに対し否定されたような印象を受けるため。パートナーから、帝王切開の不安が聞かれている。したがって、帝王切開術の説明の希望を確認し、不安の軽減に努めることが望ましい。

(※図引用:「看護roo!看護師イラスト集」)

 

 




 

 

次の文を読み42、43の問いに答えよ。
 Aさん(48歳、女性)。夫と28歳の長女との3人暮らしで、出版社に勤務している。不正出血を主訴として婦人科の診療所を受診した。既往歴に特記すべきことはない。月経周期は順調であったが、6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられる。身長150cm、体重48kg(半年前より変化なし)。婦人科診察では子宮および付属器に異常は認められなかった。
 Aさんは最近体調に不安を感じており、助産師に「会議中などに突然暑くなって汗をかき、動悸がして困ることがあります。物忘れも増え、何をするにもおっくうです。夫は仕事中心で、私の話を聞いてくれません。娘がまもなく結婚して独立するので、その準備であわただしい毎日でした。この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と相談があった。

42 Aさんに対するアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

1.若年性認知症が疑われる。
2.急性ストレス障害が疑われる。
3.視床下部性無月経が疑われる。
4.血管運動神経性障害を認める。
5.家族の発達課題がストレスの原因になっている。

解答4・5

解説

本症例のポイント

・Aさん(48歳、女性、出版社に勤務)。
・3人暮らし(Aさん、夫、28歳の長女)
・主訴:不正出血。既往歴なし。
・月経周期:順調であったが、6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられる。
・身長150cm、体重48kg(半年前より変化なし)。
・婦人科診察:子宮および付属器に異常は認められなかった。
・Aさんは最近体調に不安と「会議中などに突然暑くなって汗をかき、動悸がして困ることがあります。物忘れも増え、何をするにもおっくうです。夫は仕事中心で、私の話を聞いてくれません。娘がまもなく結婚して独立するので、その準備であわただしい毎日でした。この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と。

1.× 若年性認知症が疑われるとは言えない。なぜなら、Aさん自身で「物忘れも増え、何をするにもおっくうです」と訴えているため。あまり実感がなく家族(他人)から指摘されて気が付くことが多い。ちなみに、若年性認知症とは、従来から言われてきた40歳から64歳に発症した初老期認知症に、18歳から39歳までに発症した若年期認知症を加えた認知症の総称である。初発症状が性格変化、言葉がでにくいといった症状から始まることがある。
2.× 急性ストレス障害が疑われるとは言えない。急性ストレス障害とは、交通事故自然災害といった極めて強烈なストレスを原因として、その後、急性・一過性に解離症状(感情・感覚麻痺、健忘など)、PTSDと同様の再体験症状、回避症状などが出現し、著しい苦痛や社会的障害を生じている状態をいう。心的外傷後すぐに症状が出現し、持続期間は3日間~4週間である。
3.× 視床下部性無月経が疑われるとは言えない。視床下部性無月経とは、ダイエット、運動、ストレスで無月経になったものをさす。視床下部は、今、妊娠すると危ないと感じれば生殖活動を停止させるため、低栄養状態や過度のストレスで生理が止まる。ちなみに、3ヶ月間生理が来ない状態を無月経という。女性全体の数%、無月経の人の中では35%が視床下部性無月経と考えられている。本症例の場合は、①48歳、②6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられることなどから、更年期障害による卵巣性無月経と考えられる。卵巣性無月経とは、卵巣機能不全に起因し、卵巣が正常に働きにくくなり、月経周期の乱れや無月経など、さまざまな障害が引き起こされる状態である。思春期前の若年女性から閉経前の女性まで、幅広い年代で発症する。
4.〇 正しい。血管運動神経性障害を認める。血管運動神経障害とは、血管を拡張させたり収縮させたりする神経(交感神経等の自律神経)の障害をいい、血圧低下、頻脈、脈圧の縮小、皮膚の紅潮、発汗、呼吸困難、視力低下等がみられる。血管運動神経障害を生じさせる化学物質としてはカルシウムシアナミド、ニトログリコール、ニトログリセリンがある。本症例は「会議中などに突然暑くなって汗をかき、動悸がして困ることがある」と言っていることから血管運動神経性障害が認められる。
5.〇 正しい。家族の発達課題がストレスの原因になっている。家族発達理論とは、家族の変化過程を家族そのものの発達、成長であると捉え、その家族のたどる周期的変化の各期を家族周期(ファミリー・ライフサイクル)で表し、それぞれの時期に特有の家族の発達課題があると考える理論のことをいう。2つの基本的な考え方があり、①家族は時間的経過のなかで連続的な発達段階をたどること、②家族は発達段階に応じた固有の発達課題を持つことの考え方がベースになっている。本症例は、「この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と言っていることからも【7段階:壮年期の家族(空の巣から退職まで)】①成長した子どもとの関係を再定義しながら子どもから独立することに取り組む。②健康的な環境を整える。③年老いた両親や孫との有意義な関係を維持する。④夫婦関係を強固なものにする。ことがストレスの原因になっていると考えられる。

家族の発達段階

【1段階:家族の誕生】互いに満足できる結婚生活を確立し、調和のとれた親族ネットワークを楽き、家族計面を立てる。
【2段階:出産家族(第1子が2歳6ヶ月未満)】家族員個々の発達ニーズを満たし、新しい役割(父親、母親など)を学習する。家族で役割の調整を行い、家族機能や家族関係を拡大する。
【3段階:学齢前期の子どもをもつ家族(第1子が2歳6ヶ月から6歳末満)】子どもが役割を取得できるように育て、事故や健康被害を予防する。第1子のニーズを満たしながら、第2子のニーズを満たす。親役制と夫婦役割、親子関係を調整する。
【4段階:学童期の子どもをもつ家族(年長児が6~12歳未満)】子どもの社会化を促し、子どもが学業に励むように配慮する。子どもが親から分離できるように促す。円満な夫婦関係を維持する。
【5段階:10代の子どものいる家族】子どもの自由や責任を認め、子どもを巣立たせる準備をする。家族の統合を徐々に緩め、子どもを解き放していく。両親と子どもとの間に開放的なコミュニケーションを確立する。
【6段階:新たな出発の時期にある家族(第1子が家庭を巣立ってから末子が巣立つまで)】第1子の巣立ちを援助し、その他の子どもには巣立たせる準備をする。子どもの結婚により新しい家族を迎え、家族を拡張する。子ども夫婦のライフスタイルや価値観を認め、夫婦役割を調整し再確立する。
【7段階:壮年期の家族(空の巣から退職まで)】成長した子どもとの関係を再定義しながら子どもから独立することに取り組む。健康的な環境を整える。年老いた両親や孫との有意義な関係を維持する。夫婦関係を強固なものにする。
【8段階:退職後の高齢者家族(配偶者の退職から死まで)】満足できる生活状況を維持し、減少した収入での生活に適応し夫婦関係を維持する。家族の絆を統合させたものとして維持する。配偶者の喪失に適応し人生を振り返り自分の存在の意味を見出す。

 

 

 

 

 

次の文を読み42、43の問いに答えよ。
 Aさん(48 歳、女性)。夫と28 歳の長女との3人暮らしで、出版社に勤務している。不正出血を主訴として婦人科の診療所を受診した。既往歴に特記すべきことはない。月経周期は順調であったが、6か月前から月経がなく、少量の出血が時々みられる。身長150 cm、体重48 kg(半年前より変化なし)。婦人科診察では子宮および付属器に異常は認められなかった。
 Aさんは最近体調に不安を感じており、助産師に「会議中などに突然暑くなって汗をかき、動悸がして困ることがあります。物忘れも増え、何をするにもおっくうです。夫は仕事中心で、私の話を聞いてくれません。娘がまもなく結婚して独立するので、その準備であわただしい毎日でした。この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と相談があった。

43 その後Aさんは、医師からホルモン補充療法を勧められたが「薬には頼りたくない」と言い、希望しなかった。「職場の仲間は、私ほどつらそうではない。娘の結婚と引っ越しが終わり、心にぽっかり穴があいたままで家事や仕事をする気力がありません。私1人が周りに迷惑ばかりかけている」と沈んでいる。
 助産師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.田中・ビネー式知能検査を行う。
2.自己イメージのゆがみを修正する。
3.夫と過ごす時間を増やすよう指導する。
4.ストレスマネジメントについて指導する。

解答

解説

本症例のポイント

・医師からホルモン補充療法を勧められた。
・Aさんは、「薬には頼りたくない」
「職場の仲間は、私ほどつらそうではない」
「娘の結婚と引っ越しが終わり、心にぽっかり穴があいたままで家事や仕事をする気力がありません。」
「私1人が周りに迷惑ばかりかけている」
→本症例は更年期障害が疑われる。更年期障害とは、更年期に出現する器質的な変化に起因しない多彩な症状によって、日常生活に支障をきたす病態と定義される。更年期症状は大きく、①自律神経失調症状、②精神神経症状、③その他に分けられるが、各症状は重複して生じることが多い。治療の一つに、ホルモン補充療法(HRT)があげられる。ホルモン補充療法とは、エストロゲン(卵胞ホルモン)を補うことで、更年期障害を改善する治療法である。ほてり、のぼせ、発汗などといった代表的な症状に高い効果を示す。禁忌として、エストロゲン依存性悪性腫瘍(子宮内膜癌、乳癌)またその疑いのあるもの、重症肝機能障害、血栓性疾患などがあげられる。

1.× 田中・ビネー式知能検査を行う優先度は低い。田中・ビネー式知能検査とは、2歳から成人までの一般知能を測定し、精神遅滞児によく用いられる。精神年齢(MA)と生活年齢(CA)の比によってIQ(知能指数)を算出する。
2.× 自己イメージのゆがみを修正する優先度は低い。自己イメージ(セルフイメージ)とは、子供時代から積み重ねた体験や感情的経験による思い込み、刷り込みで形成された『自己認識』のことをいう。歪みとは、誇張的非合理的な思考パターンを指す言葉である。本症例の場合、「私1人が周りに迷惑ばかりかけている」と自己イメージの歪みというより自己評価の低下がみられる。
3.× 夫と過ごす時間を増やすよう指導する優先度は低い。なぜなら、前の設問で「この先、夫と2人きりになるかと思うと憂うつです」と言っていることから、夫と過ごす時間を増やしても直接的な解決とはならないため。
4.〇 正しい。ストレスマネジメントについて指導する。ストレスマネジメント(ストレス管理)とは、個人のストレスレベルをコントロールする技術や心理療法を指す幅広い概念である。ストレス管理は、人々の日常生活を改善する事を目的にしている。本症例も含め、更年期女性へのケア介入として、①ライフスタイルの見直しや②ストレスマネジメントへの支援、③医療機関への受診等があげられる。

 

 




 

 

次の文を読み44、45の問いに答えよ。
 Aちゃん(生後8か月、男児)。小児神経専門医から重度の脳性麻痺(痙性四肢麻痺)と診断された。
[周産期歴]
 Aちゃんの母親は34歳の経産婦。妊娠18週まで喫煙していた。妊婦健康診査では直前まで特に異常は指摘されていなかったが、妊娠37週3日に「6時間ほど前から痛みを感じ自宅で様子をみていたが、我慢できなくなった」と電話があり、助産師は来院を指示した。来院時、胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数60bpm の遷延一過性徐脈を認め、常位胎盤早期剝離の診断で緊急帝王切開術が行われた。Aちゃんは出生体重2,860g、Apgar<アプガー>スコアは1分後2点、5分後5点で、蘇生後NICUに入院し、日齢35に退院した。

44 Aちゃんの脳性麻痺の原因で可能性が高いのはどれか。

1.核黄疸
2.母の喫煙
3.上衣下出血
4.脳室周囲白質軟化症
5.低酸素性虚血性脳症

解答

解説

本症例のポイント

・Aちゃん(生後8か月、男児、重度の脳性麻痺

[周産期歴]
・胎児心拍数陣痛図:遷延一過性徐脈、常位胎盤早期剝離
・緊急帝王切開術が行われた。
・Aちゃん:出生体重2,860g
・アプガースコア:1分後2点、5分後5点
→脳性麻痺の原因は、低出生体重、胎児期または周産期仮死による低酸素脳症、感染や遺伝性疾患である。知的障害やてんかんを合併することが多くある。ちなみに、脳性麻痺とは、お腹の中にいる間から、生後4週間までの間に発生した脳への損傷によって引き起こされる運動機能の障害を指す。

常位胎盤早期剝離とは、子宮壁の正常な位置に付着している胎盤が、胎児娩出以前に子宮壁より剥離することをいう。剥離出血のため、性器出血や激しい腹痛、子宮内圧の上昇、子宮壁の硬化が起こり、ショック状態を起こすことがある。胎盤が早い時期に剥がれると、在胎週数の割に成長しなかったり、死亡することさえある。また、低酸素のために急速に胎児機能不全に陥る。

1.× 核黄疸とは、間接ビリルビンが新生児の主として大脳基底核等の中枢神経細胞に付着して黄染した状態をいい、神経細胞の代謝を阻害するため死に至る危険が大きく、救命されても不可逆的な脳損傷を受けるため治癒不能の脳性麻痺等の後遺症を残す疾患である。
2.× 母の喫煙(妊娠中の喫煙)は、早産や流産・死産の危険性を高め、また、低体重児の出産の可能性を高める。これは、たばこに含まれるニコチンや一酸化炭素などによって、赤ちゃんに必要な栄養や酸素が十分に届かなくなるため、胎児の発育などに障害が生じてくる。
3.× 上衣下出血とは、主に生後早期の心不全・循環不全に伴い、脳 (特に未熟な細胞の集まっている脳室上衣下胚層)に静脈欝滞が生じ、 脳室内出血(上衣下出血)が起こったものである。
4.× 脳室周囲白質軟化症とは、早産児あるいは低出生体重児が来たしうる、脳室周囲の白質に軟化病巣が生じる疾患である。脳室周囲白質部、特に三角部には頭頂葉に存在する運動中枢からの神経線維(皮質脊髄路)が存在するため、脳室周囲白質軟化症の存在する児ではその連絡が絶たれ、痙性麻痺となる。
5.〇 正しい。低酸素性虚血性脳症は、Aちゃんの脳性麻痺の原因で可能性が高い。低酸素性虚血性脳症とは、出生時の脳への血流遮断により脳神経細胞が低酸素および低血糖に陥ることで引き起こされる脳障害で、意識障害やけいれんなど、さまざまな神経症状を引き起こす。Aちゃんの場合、来院時の胎児心拍数陣痛図は遷延一過性徐脈、常位胎盤早期剝離もみられた。さらに出生児のアプガースコアは1分後2点、5分後5点である。したがって低酸素状態であったことが考えられる。

(※画像引用:ナース専科様HPより)

 

 

 

 

 

次の文を読み44、45の問いに答えよ。
 Aちゃん(生後8か月、男児)。小児神経専門医から重度の脳性麻痺¬痙性四肢麻痺)と診断された。
[周産期歴]
 Aちゃんの母親は34 歳の経産婦。妊娠18週まで喫煙していた。妊婦健康診査では直前まで特に異常は指摘されていなかったが、妊娠37週3日に「6時間ほど前から痛みを感じ自宅で様子をみていたが、我慢できなくなった」と電話があり、助産師は来院を指示した。来院時、胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数60 bpm の遷延一過性徐脈を認め、常位胎盤早期剝離の診断で緊急帝王切開術が行われた。Aちゃんは出生体重2,860 g、Apgar<アプガー>スコアは1分後2点、5分後5点で、蘇生後NICU に入院し、日齢35に退院した。

45 産科医療補償制度の手続きのため、分娩した病院に来院したAちゃんの母親から助産師に「この制度について教えて下さい」と質問があった。
 助産師の対応で適切なのはどれか。

1.「この制度では原因分析はしません」
2.「分析結果は一般に公開されません」
3.「分析報告書は保護者に直接送付されます」
4.「原因分析の結果は小児神経専門医から伝えられます」

解答

解説

産科医療補償制度とは?

産科医療補償制度とは、分娩に関連して発症した脳性麻痺の子と家族の経済的負担を速やかに補償し、原因分析を行い、再発防止のための情報提供などを行う制度である。病院、診療所や助産所といった分娩を取り扱う機関が加入する制度である。原因分析の結果は、保護者と分娩機関にフィードバックされ、事例情報を整理し再発防止策を策定し広く一般に公開、提言される。

1.× 「この制度では原因分析はしません」と伝えてしまうと虚偽となってしまう。産科医療補償制度とは、分娩に関連して発症した脳性麻痺の子と家族の経済的負担を速やかに補償し、原因分析を行い、再発防止のための情報提供などを行う制度である。
2.× 「分析結果は一般に公開されません」と伝えてしまうと虚偽となってしまう。原因分析の結果は、保護者と分娩機関にフィードバックされ、事例情報を整理し再発防止策を策定し広く一般に公開、提言される。
3.〇 正しい。「分析報告書は保護者に直接送付されます」と伝える。原因分析の結果は、保護者と分娩機関にフィードバックされ、事例情報を整理し再発防止策を策定し広く一般に公開、提言される。
4.× 原因分析の結果は、「小児神経専門医」ではなく運営組織から伝えられる。原因分析報告書は、分娩機関から提出された診療録等に記載されている情報および保護者からの情報等に基づき、医学的な観点から原因分析を行うとともに、今後の産科医療の質の向上のために、同じような事例の再発防止策等の提言を行う。運営組織の責任のもとに、原因分析委員会および原因分析委員会部会において作成される。分娩機関およびお子様・保護者に送付するとともに、再発防止や産科医療の質の向上のため、個人情報および分娩機関情報の取り扱いに十分留意の上、公表する。

 

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