第103回(R2) 助産師国家試験 解説【午後31~35】

 

31 妊娠中期以降の胎児の発育・発達で、羊水の存在が重要なのはどれか。2つ選べ。

1.肺の成熟
2.腎機能の発達
3.消化管の発達
4.骨髄造血の増加
5.副腎皮質の発育

解答1・3

解説

羊水とは?

羊水とは、羊水腔を満たす液体であり、その99%が母の血液の成分からつくられている。妊娠中期以降は胎児尿が主な生産源である。胎児は16週ころから羊水を嚥下し排尿行動と合わせて羊水量を維持する。嚥下した羊水は、食道・胃・小腸・大腸へと移行し、消化管の成熟を助ける。妊娠20週になると羊水量は350mlになり、赤ちゃんの腎臓が発達して、おしっこが出るようになる。赤ちゃんが羊膜腔内に満たされた羊水を飲み込んでは、おしっこをする「胎児循環」のしくみができあがっていく。羊水量が保たれていることは、羊水中で胸郭運動を行う胎児の肺発育にとってきわめて重要である。羊水は子宮の収縮によって胎児にかかる圧力を均等に分散し、臍帯や胎盤への圧力を軽減させる。 同時に、胎動が直接母体に伝わることを防ぎ、胎動による母体の痛みを緩和する。一方、羊水には外界や母体の温度変化からの緩衝作用があり胎児の体温を一定に保つ働きがある。

1.〇 正しい。肺の成熟に羊水の存在が重要である。羊水を調べることで肺の成熟を知ることができる。肺サーファクタントは胎児が成熟するにつれて羊水中に流出するため、羊水を採取することによって肺サーファクタント中のレシチン/スフィンゴミエリン(L/S比)を分析することができる。また羊水過少により肺胞液の流出が促進され肺胞腔が縮小するとともに、呼吸様運動が抑制されるため肺低形成が生じる。
2.× 腎機能の発達より優先度が高いものが他にある。羊水は、胎盤や羊膜から作られるものと胎児の尿から作られるものの総和であるが、妊娠中期(妊娠20週)以降は、胎児の尿から作られるものが主体である。胎児は自分で羊水を飲み込んで排尿したり、また、余分な羊水は胎盤を通して母体から排泄してもらいながら、自分で羊水の量を調整している。つまり、妊娠中期以降の腎臓は、羊水の供給源として羊水量を維持できる。したがって、羊水の存在が重要なのは「腎機能の発達」でななく、腎機能低下の有無を推測するため重要である。胎児泌尿器系疾患のほとんどは腎機能低下もしくは尿路閉塞・狭窄による排尿量減少が多いため、羊水過少になることが多い。
3.〇 正しい。消化管の発達に羊水の存在が重要である。胎児は16週ころから羊水を嚥下し排尿行動と合わせて羊水量を維持する。嚥下した羊水は、食道・胃・小腸・大腸へと移行し、消化管の成熟を助ける。胎児期では羊水が口から嚥下や吸収が行われており、消化管の発達は羊水と関連がある。食道閉鎖や十二指腸閉鎖などの消化管通過障害は羊水過多を引き起こす。羊水過多は食道や十二指腸、小腸の上部などの上部消化管閉鎖に合併することが多い。
4.× 骨髄造血の増加より優先度が高いものが他にある。妊娠2週頃には卵黄嚢にある新生血管の中で赤血球が作られ、妊娠8週頃になると、肝臓内で赤血球がつくられるようになり、白血球や血小板の産生が始まる。その後、肝臓のほかに、脾臓やリンパ節でも造血が行われるようになり、ピークは妊娠5か月頃である。それ以降は出生後と同じように骨髄が造血器の主役となり、出生まで肝臓の造血機能が続くが、肝臓での造血機能はしだいに低下する。
5.× 副腎皮質の発育より優先度が高いものが他にある。臓器の機能的成熟にはグルココルチコイドが関与している。ちなみに、グルココルチコイドとは、副腎皮質の束状帯の細胞で産生されるステロイドホルモンである。種々の臓器の機能的成熟にはグルココルチコイドが関与している。胎児の副腎は、妊娠前半期には、体重比にすると成人の約20倍の大きさに達するほどの急速な発育を示し、その大部分は副腎皮質の胎児層が占めている。コルチゾールなどのグルココルチコイドは肺をはじめとする胎児臓器の成熟に広範な促進作用を有しており、切迫早産時に母体投与されることがある。

妊娠週数

妊娠初期:妊娠1か月~4か月(妊娠0~15週)

妊娠中期:妊娠5か月~7か月(妊娠16~27週)

妊娠後期:妊娠8か月~10か月(妊娠28週~)

肺の成熟

肺の成熟は次の4段階に分けられる。
①腺様期:胎生17週頃までの気管支と終末気管支が形成された時期で、気管支内腔は閉鎖しており、腺構造を呈す。
②管状期:胎生25週頃までを指し、気管支内腔は拡張している。呼吸細気管支では数個の終末嚢(原始肺胞)を形成し、肺組織は毛細血管に富む。
③終末嚢期:胎生25週頃から出生にいたる時期で、原始肺胞や毛細血管が増殖する。さらにⅢ型肺胞上皮細胞による界面活性物質の産生が見られる。
④肺胞期:出生前2ヶ月頃から8歳頃までの時期。肺胞を覆う1型肺胞上皮細胞が極めて薄くなり、毛細血管が胞内へ突出した形態をなす。これにより血液一空気関門が構築され、ガス交換が可能となる。また、34週には界面活性物質の産生がはじまる。

(※参考:「肺の発生と血管構築」三菱化学生命科学研究所より)

 

 

 

 

 

32 分娩進行中の子宮の変化で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.外子宮口が後方に移動する。
2.子宮峡部は伸展して薄くなる。
3.子宮頸部は下方から開大・短縮する。
4.子宮洞筋部の収縮は娩出の原動力となる。
5.組織学的子宮口の位置に生理的収縮輪が形成される。

解答2・4

解説

ビショップスコアとは?

ビショップスコアとは、最も広く使用されている子宮頚管の熟化評価法である。以下の表を参考に、5項目のスコアを合計し、13点満点で評価する。通常、9点以上を「良好」、6点以下を「不良」、3点以下を「特に不良」と評価することが多い。

1.× 外子宮口は「後方」ではなく前方に移動する。分娩が進むと後方を向いている外子宮口が前方へ移動していく。
2.〇 正しい。子宮峡部は伸展して薄くなる。子宮峡部とは、子宮体部と子宮頸部の間に位置する。解剖学的内子宮口と組織学的内子宮口の間である。
3.× 子宮頸部は「下方」からではなく上方から開大・短縮する。上部から下部へと順番に拡大する。ちなみに、子宮峡部・子宮頸部とも、上方からの牽引によって、下方は伸展して薄くなり、上方から開大・短縮する。
4.〇 正しい。子宮洞筋部の収縮は娩出の原動力となる。分娩時に収縮して娩出力の源となる子宮筋は子宮上部にある子宮洞筋である。子宮峡部、子宮下部および子宮頸管はともに受動的に開大される。洞筋部の筋繊維は陣痛間歇時には弛緩するが、完全に収縮前の状態には戻らず、陣痛が反復するにつれて洞筋部はしだいに厚さを増し、容積が縮小されていく。
5.× 「組織学的子宮口」の位置ではなく、解剖学的内子宮口の部分に生理的収縮輪が形成される。生理的収縮輪とは、厚くなった洞筋部と薄くなった子宮下部との境界である解剖学的内子宮口の部分が内腔に向かって堤防状に膨隆し外面にできる輪状の溝のことである。

(※図引用:「産科婦人科臨床3 分娩・産褥期の正常と異常/周産期感染症」より)

 

 




 

 

33 Aさん(28歳、初産婦)。昨日3,680gの児を吸引分娩で出産し、分娩2時間後に導尿し300mLの排尿があった。現在分娩後8時間が経過しているが自然排尿がなく、Aさんは助産師に「トイレに行きたい感じがしないです」と話した。
 Aさんへの助産師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.骨盤底筋の体操を指導する。
2.水分摂取量を確認する。
3.トイレで自然排尿を試みるよう促す。
4.導尿する。
5.尿意を感じるまで様子をみて良いと伝える。

解答2・3

解説

本症例のポイント

・Aさん(28歳、初産婦)
・昨日出産:3,680g(吸引分娩)
・分娩2時間後:導尿し300mLの排尿。
・分娩後8時間:自然排尿がなし。
・Aさん「トイレに行きたい感じがしないです」と。
→本症例は、分娩後8時間経過したが自然排尿がない。分娩後8時間経過していても、交感神経が優位に働いていることが多い。また、分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3~4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。

1.× 骨盤底筋の体操を指導する必要ない。なぜなら、骨盤底筋の体操とは、産後の尿漏れなどの場合に行うため。尿漏れは児が産道を通る際に骨盤底筋も引き伸ばされ、弱くなった骨盤底筋が尿道や膀胱のコントロールを弱めることにより起こる。
2~3.〇 正しい。水分摂取量を確認するトイレで自然排尿を試みるよう促す。本症例は、分娩後8時間経過したが自然排尿がない。分娩後8時間経過していても、交感神経が優位に働いていることが多い。また、分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3~4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。特に、産後は分娩により膀胱の収縮力や膀胱の知覚低下により尿意を感じにくくなるため、尿意がなくても一度トイレで自然排尿を試みるよう促す。
4.× 導尿する優先度は低い。導尿の目的は、前立腺肥大症、尿道狭窄などによる尿閉、手術後の尿閉や神経因性膀胱でたまった膀胱尿の除去およびその採取のほか、薬剤注入や内視鏡検査、膀胱洗浄の前処置などである。分娩後8時間経過していても、交感神経が優位に働いていることが多い。また、分娩時の膀胱過伸展などで一過性の尿閉をきたすことがある。分娩で消耗した体力・発汗による水分を回復するためエネルギー・水分補給を勧め、尿意がなくても3~4時間ごとに排尿を試みて、自然排尿がない場合に導尿を行う。
5.× 尿意を感じるまで様子をみて良いと伝える優先度は低い。なぜなら、尿意がみられるまで様子を見ていると膀胱に尿は溜まり腹部膨満などの症状も出てしまうため。産後は水分摂取を促し尿意がなくても一度自然排尿を促す。

骨盤底筋体操とは?

骨盤底筋は子宮、膀胱、直腸を含む骨盤臓器を支える筋肉で、骨盤底筋を強化することで尿漏れ対策となる。仰臥位が基本的な姿勢であるが、伏臥位や座位など日常生活の中でどんな姿勢で行ってもよい。座位や膝立て背臥位などで、状態の力を抜いてお尻の穴を引き上げて「きゅっ」とすぼめ、5秒キープする動作を10~20回ほど繰り返す方法と、すぼめたりを繰り返す方法の2種類ある。

 

 

 

 

 

34 平成28年(2016年)の日本の母子保健統計で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.合計特殊出生率は1.44である。
2.妊産婦死亡率は前年より減少している。
3.人工死産率よりも自然死産率の方が高い。
4.年齢別の出生率で最も高いのは25〜29歳である。
5.新生児死亡の原因は「周産期に特異的な呼吸障害、および心血管障害」が最多である。

解答1・2

解説

1.〇 正しい。合計特殊出生率は1.44である。平成28年(2016年)の合計特殊出生率は1.44で前年比より低下している。ちなみに、平成28年(2016年)のの合計特殊出生率は1.45であった。ちなみに、合計特殊出生率とは、15~49歳の女性の年齢別出生率を合計したものである。1人の女性が一生の間に生む平均子ども数を表したものである。(参考データ:「平成 28 年(2016)人口動態統計(確定数)の概況」厚生労働省HPより)
2.〇 正しい。妊産婦死亡率は前年より減少している。妊産婦死亡率は、1950年に176.1(出産10万例あたり)であったが、2020年に2.8まで年々低下している。ちなみに、妊産婦死亡率とは、妊産婦10万人中の死亡数のことである。学校区別の比較することで得られる情報は少ない。ただし、都道府県によって5倍以上の差があることが、厚生労働省の研究班の調べでわかっており、 過去10年間の平均をとったところ、最も低い広島が出生10万件あたり1.84人だったのに対し、最も高い京都は10.70人であった。
3.× 逆である。「自然死産率」よりも「人工死産率」の方が高い。平成28年(2016年)の日本の母子保健統計では、死産率のうち自然死産率は10.1、人工死産率は10.9である。死産について、10年連続で減少・低下となっている。
4.× 年齢別の出生率で最も高いのは「25〜29歳」ではなく30〜34歳である。第1子出生時の母の平均年齢は上昇傾向にあり、30.7歳となっている。
5.× 新生児死亡の原因は、「周産期に特異的な呼吸障害、および心血管障害」ではなく「先天奇形、変形及び染色体異常」が最多である。平成21年ではあるが、1位:先天奇形・変形及び染色体異常(35.1%)、2位:周産期に特異的な呼吸障害等(14.1%)、3位:乳幼児突然死症候群(5.7%)である。特に順位に変動はない。ちなみに、新生児とは、生後0日から28日未満の赤ちゃんのことで、それ以降は乳児と呼ばれる。

(※図引用:「第8表 死因順位(第5位まで)別にみた年齢階級・性別死亡数・死亡率(人口10万対)・構成割合」厚生労働省HPより)

 

 

 




 

 

35 児童福祉法で規定しているのはどれか。2つ選べ。

1.子の看護休暇
2.乳幼児健康診査
3.乳児家庭全戸訪問事業
4.地域子育て支援拠点事業
5.母子健康包括支援センター

解答3・4

解説

児童福祉法とは?

児童福祉法とは、児童の福祉を担当する公的機関の組織や、各種施設及び事業に関する基本原則を定める日本の法律である。児童が良好な環境において生まれ、且つ、心身ともに健やかに育成されるよう、保育、母子保護、児童虐待防止対策を含むすべての児童の福祉を支援する法律である。

1.× 子の看護休暇
2.× 乳幼児健康診査
3.〇 正しい。乳児家庭全戸訪問事業
4.〇 正しい。地域子育て支援拠点事業
5.× 母子健康包括支援センター

1.× 子の看護休暇は、育児・介護休業法に定められた休暇規定の1つである。子の看護休暇とは、子どもの病気やケガなど看護が必要なときに利用できる休暇である。正式名称は「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」である。
2.× 乳幼児健康診査は、母子保健法(第12条及び第13条)により規定されている。乳幼児健康診査とは、市町村が乳幼児に対して行う健康診査であり、乳幼児健康診断や乳幼児健診とも呼ばれる。乳幼児健診は、身長、体重、胸囲、頭囲を測定し、成長曲線と照らし合わせながら、成長度合いを確認する。身体的な健診に限らず、粗大運動・微細運動・精神面を含めた発達、疾患の有無に関しても確認する。また、発育性股関節形成不全(先天性股関節脱臼)の有無を診るため、股関節開排制限や大腿皮膚溝、鼠径皮膚溝の非対称を確認する。発育性股関節形成不全とは、生下時の女児(0~1歳)におこる股関節の脱臼などの状態である。現在では、先天性股関節脱臼のことを発育性股関節形成不全と呼ぶ傾向にある。変形性股関節症の原因となることが多い。片側に発症することが多く、リーメンビューゲル装具(アブミ式吊りバンド)で開排(屈曲・外転)肢位にして治療する。リーメンビューゲル装具で改善しない場合、牽引療法を、さらに治療が困難な場合は、観血的整復術や補正手術を検討する。
3.〇 正しい。乳児家庭全戸訪問事業は、児童福祉法で規定している。これは第21条の9「市町村は、児童の健全な育成に資するため、その区域内において、放課後児童健全育成事業、子育て短期支援事業、乳児家庭全戸訪問事業、養育支援訪問事業、地域子育て支援拠点事業、一時預かり事業、病児保育事業及び子育て援助活動支援事業並びに次に掲げる事業であつて主務省令で定めるもの(以下「子育て支援事業」という。)が着実に実施されるよう、必要な措置の実施に努めなければならない。」と記載されている。ちなみに、乳児家庭全戸訪問事業(こんにちは赤ちゃん事業)とは、生後4か月までの乳児のいるすべての家庭を訪問し、子育てに関する相談や情報提供等を行う。また親子の心身の状況や養育環境等の把握や助言を行い、支援が必要な家庭に対しては適切なサービス提供につなげることを目的としている。
4.〇 正しい。地域子育て支援拠点事業は、児童福祉法で規定している。これは第21条の9「市町村は、児童の健全な育成に資するため、その区域内において、放課後児童健全育成事業、子育て短期支援事業、乳児家庭全戸訪問事業、養育支援訪問事業、地域子育て支援拠点事業、一時預かり事業、病児保育事業及び子育て援助活動支援事業並びに次に掲げる事業であつて主務省令で定めるもの(以下「子育て支援事業」という。)が着実に実施されるよう、必要な措置の実施に努めなければならない。」と記載されている。ちなみに、地域子育て支援拠点事業とは、地域において子育て親子の交流を促進する子育て支援拠点の設置を推進することにより、地域の子育て支援機能の充実を図り、子育ての不安を緩和し、子どもの健やかな育ちを支援することを目的としている。
5.× 母子健康包括支援センターとは、母子保健法により規定されている。妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援を行うことを目的とし、市町村は子育て世代包括支援センターを設置することが規定されている。子育て世代包括支援センター(母子健康包括支援センター)は、主に乳幼児を中心とした母子保健に関する相談への対応を行っている。子育て世代包括支援センターとは、母子保健法に基づき市町村が設置するもので、保健師等の専門スタッフが妊娠・出産・育児に関する様々な相談に対応し、必要に応じて支援プランの策定や地域の保健医療福祉の関係機関との連絡調整を行うなど、妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援を一体的に提供している。

子の看護休暇の申出の方法等

第四章 子の看護休暇
(法第十六条の二第一項の厚生労働省令で定める当該子の世話)
第三十二条 法第十六条の二第一項の厚生労働省令で定める当該子の世話は、当該子に予防接種又は健康診断を受けさせることとする。
第三十三条 削除
(法第十六条の二第二項の厚生労働省令で定める一日未満の単位等)
第三十四条 法第十六条の二第二項の厚生労働省令で定める一日未満の単位は、時間(一日の所定労働時間数に満たないものとする。)であって、始業の時刻から連続し、又は終業の時刻まで連続するものとする。
2 前項に規定する一日未満の単位で取得する子の看護休暇一日の時間数は、一日の所定労働時間数(日によって所定労働時間数が異なる場合には、一年間における一日平均所定労働時間数とし、一日の所定労働時間数又は一年間における一日平均所定労働時間数に一時間に満たない端数がある場合は、一時間に切り上げるものとする。)とする。
第三十五条 法第十六条の二第一項の規定による申出(以下この条及び第三十七条において「看護休暇申出」という。)は、次に掲げる事項を、事業主に対して明らかにすることによって、行わなければならない。
一 看護休暇申出をする労働者の氏名
二 看護休暇申出に係る子の氏名及び生年月日
三 子の看護休暇を取得する年月日(法第十六条の二第二項の規定により、子の看護休暇を一日未満の単位で取得する場合にあっては、当該子の看護休暇の開始及び終了の年月日時)
四 看護休暇申出に係る子が負傷し、若しくは疾病にかかっている事実又は前条に定める世話を行う旨
2 事業主は、看護休暇申出があったときは、当該看護休暇申出をした労働者に対して、前項第四号に掲げる事実を証明することができる書類の提出を求めることができる。

(※一部引用:「育児・介護休業法」e-GOV法令検索様HPより)

 

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