第103回(R2) 助産師国家試験 解説【午前51~55】

 

次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
 Aさん(39歳、1回経産婦)。妊娠中の経過は順調であった。妊娠40週2日、陣痛が開始したため入院となった。午前1時30分、陣痛は2〜3分間欠、発作は40〜50秒。午前2時00 分に破水。「便がしたい感じ。どうしてこんなに痛いの」と言いながら強くいきんでいる。内診所見は子宮口7cm開大、展退度90 %、Station+1。

51 午前3時30分、3,560gの男児を正常分娩した。Apgar<アプガー>スコア1分後9点、5分後9点。午前3時35分に胎盤娩出。分娩時の会陰切開は行わず、産道裂傷は認めなかった。胎盤娩出後、子宮収縮は良好で出血も速やかに止まった。3期までの出血量は約450mLであった。午前4時30分、Aさんは「下腹部の方が徐々に痛くなり、痛みが止まりません」と訴えて顔をしかめている。脈拍116/分、血圧90/60mmHg。子宮底の硬度良好で、外出血はパットに少量である。外陰部には明らかな異常を認めないが、腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している。
 Aさんの状況で考えられるのはどれか。

1.不全子宮破裂
2.羊水塞栓症
3.頸管裂傷
4.弛緩出血
5.腟壁血腫

解答

解説

本症例のポイント

・午前3時30分:3,560gの男児(正常分娩)
・アプガースコア:1分後9点、5分後9点。
・午前3時35分:胎盤娩出。
・分娩時の会陰切開は行わず、産道裂傷なし
・胎盤娩出後:子宮収縮は良好、出血なし。
・3期までの出血量:約450mL。
・午前4時30分:「下腹部の方が徐々に痛くなり、痛みが止まりません」と顔をしかめている。
・脈拍116/分、血圧90/60mmHg。
・子宮底:硬度良好、外出血:パットに少量。
・外陰部に異常なし。
腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している
→本症例は、腟壁血腫が最も考えられる。腟壁血腫とは、腟壁粘膜下組織の血管が破綻・断裂して血腫ができた状態のことである。急速な分娩進行による腟壁の急激な伸展、過大な頭部や肩甲の通過による腟壁の過度な伸展などが原因である。本症例の「腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している」状態や、3560gと大きめの児を分娩していることからも腟壁血腫が最も考えられる。

1.× 不全子宮破裂とは、主として分娩時に起こる子宮体部ないしは子宮下部の裂傷である。①完全子宮破裂と②不全子宮破裂とに分類されており、①完全子宮破裂とは子宮壁が全部裂けるもので、②不全子宮破裂とは子宮の外側は裂けずに残っているものである。いずれにしても症状として、児娩出後にも母体は下腹部痛や出血多量(持続的な出血)、ショック状態になる。本症例は、パットに少量出血のため不全子宮破裂は否定できる。
2.× 羊水塞栓症とは、羊水が母体血中へ流入することによって引き起こされる。肺毛細管の閉塞を原因とする肺高血圧症と、それによる呼吸循環障害を病態とする疾患である。羊水塞栓症の症状として、①意識消失、②ショックバイタル、③播種性血管内凝固症候群(DIC)、④多臓器不全になる。ちなみに、播種性血管内凝固症候群〈DIC〉とは、小さな血栓が全身の血管のあちこちにできて、細い血管を詰まらせる病気である。血液凝固が増加することで出血の抑制に必要な血小板と凝固因子を使い果たしてしまい、過度の出血を引き起こす。感染、手術、出産時の合併症など、考えられる原因はいくつかある。
3.× 頸管裂傷とは、頸管裂傷とは、子宮頸管に裂けてできた傷が起こることであり、急速に分娩が進行することや吸引分娩などの処置、巨大児などが原因となる。頸管裂傷になると持続的な出血(鮮紅色の出血)が起こる。主に分娩の際に生じる可能性があり、大量出血など生命の危険にまでつながるリスクがある。本症例の場合、産道裂傷はなく、パットに少量出血のため頸管裂傷は否定できる。
4.× 弛緩出血とは、児と胎盤の娩出後に本来なら子宮が収縮することで止まるはずの出血が続いてしまう状態である。原因は、子宮筋の収縮不全に起因して起こる。本症例の場合、子宮底の硬度に異常がなくパットに少量の出血のため、弛緩出血は否定できる。
5.〇 正しい。腟壁血腫が最も考えられる。腟壁血腫とは、腟壁粘膜下組織の血管が破綻・断裂して血腫ができた状態のことである。急速な分娩進行による腟壁の急激な伸展、過大な頭部や肩甲の通過による腟壁の過度な伸展などが原因である。本症例の「腟の左側の奥の方が顕著に膨隆している」状態や、3560gと大きめの児を分娩していることからも腟壁血腫が最も考えられる。

 

(※画像引用:ナース専科様HPより)

 

 

 

 

 

次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
 Aさん(39歳、1回経産婦)。妊娠中の経過は順調であった。妊娠40週2日、陣痛が開始したため入院となった。午前1時30分、陣痛は2〜3分間欠、発作は40〜50秒。午前2時00 分に破水。「便がしたい感じ。どうしてこんなに痛いの」と言いながら強くいきんでいる。内診所見は子宮口7cm開大、展退度90 %、Station+1。

52 医師の処置を受けてAさんの状態は安定し、痛みも軽減した。分娩後4時間の時点で助産師とともに初回歩行を行ったところ、気分不快を訴えたため車椅子でベッドに戻った。Aさんのバイタルサインは脈拍94/分、血圧100/50mmHg。分娩後の総出血量1,600mLであった。出生後の児の状態は良好である。ベッドに戻ったAさんは児との面会を希望した。
 この時点でのAさんと児への対応で適切なのはどれか。

1.母児同室を開始する。
2.早期母子接触を実施する。
3.新生児室内で児と面会する。
4.病室で短時間の面会を行う。
5.翌日までは面会を行わない。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさんの状態:安定、痛みも軽減。
分娩後4時間:歩行時、気分不快を訴えたため車椅子でベッドに戻った。
・バイタルサイン:脈拍94/分、血圧100/50mmHg。
・分娩後の総出血量:1,600mL
・出生後の児の状態:良好。
・ベッドに戻ったAさん:児との面会を希望した。
→本症例の分娩後の総出血量は、1,600mLと正常より多く分娩後異常出血が疑われる。本症例の場合、バイタルサインやその他の所見から病態は安定していると考えられ、今後もよく観察しながら回復を促し支援していく。ちなみに、分娩後異常出血の定義として「産後24時間以内の出血量が経腟分娩で500mL、帝王切開で1000mLを超えるもの」とされている。 妊産婦死亡(妊婦と産褥42日までの死亡)の原因として、日本では分娩後異常出血に続発して起こる産科危機的出血が最も多く26%を占めている。また、産後24時間以内の大量出血(経腟分娩では500mL以上m帝王切開では1000mL以上)に、妊婦は出血に対応できる能力が高く、出血性ショックの症状が出にくい。しかし、1500~2000mL以上出血すると容易に循環血液減少性ショック血液凝固異常を発症しやすい。

1.× 母児同室を開始する優先度は低い。なぜなら、ベッドに戻ったAさんは「児との面会」を希望しているため。母児同室の開始は希望しておらず、さらにAさんの総出血量は1600mlで初回歩行では気分不快を訴えているため、母児同室はAさんに負担が大きいと考えられる。
2.× 早期母子接触の実施の適応外である。なぜなら、早期母子接触とは、「正期産新生児を対象として出生直後に実施する皮膚接触を指す」ため。つまり、出生後できるだけ早期に開始し、30分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。本症例の場合、分娩後4時間が経過し、Aさんは初回歩行まで進んでいる状態である。
3.× 新生児室内で児と面会する優先度は低い。なぜなら、Aさんの総出血量は1600mlで初回歩行では気分不快を訴えているため。つまり、負担がかかりやすい移動(歩行)が困難で休息が必要な状態である。
4.〇 正しい。病室で短時間の面会を行う。なぜなら、Aさんの負担に最も配慮された方法であるため。本症例の分娩後の総出血量は、1,600mLと正常より多く分娩後異常出血が疑われる。本症例の場合、バイタルサインやその他の所見から病態は安定していると考えられ、今後もよく観察しながら回復を促し支援していく。本症例の分娩後の総出血量は、1,600mLと正常より多く分娩後異常出血が疑われる。本症例の場合、バイタルサインやその他の所見から病態は安定していると考えられ、今後もよく観察しながら回復を促し支援していく。
5.× 翌日までは面会を「行わない」のはAさんの希望にそえていない。ベッドに戻ったAさんは、「児との面会を希望」している。面会を行う方向性で、さらにAさんの負担を最小限に配慮した方法で実施することが望ましい。

早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法

【早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法】
 施設の物理的、人的条件等により、ここに推奨する基本的な実施方法を一部変更せざるを得ない場合がある。そのような場合にも、早期母子接触の効果と安全性について十分に吟味し、母子の最大の利益となるように実施方法を決定する。また、早期母子接触を実施しない選択肢も考慮すべきである。以下に経腟分娩を対象とした各基準を示す。
<適応基準>
①母親の基準
・本人が「早期母子接触」を実施する意思がある
・バイタルサインが安定している
・疲労困憊していない
・医師、助産師が不適切と認めていない
②児の基準
・胎児機能不全がなかった
・新生児仮死がない(1 分・5 分 Apgar スコアが 8 点以上)
・正期産新生児
・低出生体重児でない
・医師、助産師、看護師が不適切と認めていない

<中止基準>
①母親の基準
・傾眠傾向
・医師、助産師が不適切と判断する
②児の基準
・呼吸障害(無呼吸、あえぎ呼吸を含む)がある
・SpO2:90%未満となる
・ぐったりし活気に乏しい
・睡眠状態となる
・医師、助産師、看護師が不適切と判断する

<実施方法>
 早期母子接触は母子に対して種々の利点がある。したがって、早期母子接触を実施できない特別な医学的理由が存在しない場合は、周産期医療従事者として、その機会を設けることを考える必要がある。早期母子接触は医療ではなく、ケアであることから、母親とスタッフ間のコミュニケーションがスムーズに行われている必要があり、出産後の母子を孤立させない配慮が大切である。特に、早期母子接触を実施する時は、母親に児のケアを任せてしまうのではなく、スタッフも児の観察を怠らないように注意する必要がある。
・バースプラン作成時に「早期母子接触」についての説明を行う。
・出生後できるだけ早期に開始する。30 分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。
・継続時間は上限を 2 時間以内とし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。
・分娩施設は早期母子接触を行わなかった場合の母子のデメリットを克服するために、産褥期およびその後の育児に対する何らかのサポートを講じることが求められる。
母親:①「早期母子接触」希望の意思を確認する。②上体挙上する(30 度前後が望ましい)。③胸腹部の汗を拭う。④裸の赤ちゃんを抱っこする。⑤母子の胸と胸を合わせ両手でしっかり児を支える。
児:①ドライアップする。②児の顔を横に向け鼻腔閉塞を起こさず、呼吸が楽にできるようにする。③温めたバスタオルで児を覆う。④パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない。⑤以下の事項を観察、チェックし記録する(呼吸状態:努力呼吸、陥没呼吸、多呼吸、呻吟、無呼吸に注意する。冷感、チアノーゼ、バイタルサイン(心拍数、呼吸数、体温など)、実施中の母子行動)

・終了時にはバイタルサイン、児の状態を記録する。

(※一部引用:「早期母子接触」実施の留意点 日本周産期・新生児医学会HPより)

 

 




 

 

次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
 Aさん(36歳、初妊婦、専業主婦)。B市在住で、夫(35歳、会社員)と2人暮らし。Aさんは双胎妊娠で、妊娠高血圧症候群を合併していたため、妊娠34週から管理入院していた。本日、妊娠37週4日。腹痛と性器出血があり、常位胎盤早期剝離と診断され、緊急帝王切開分娩となった。第1子は女児で出生時体重2,500g、Apgar<アプガー>スコア1分後5点、5分後8点であった。第2子は男児で出生時体重2,350g、Apgar<アプガー>スコア1分後2点、5分後2点。出生後2時間で死亡した。

53 第2子について必要な対応はどれか。

1.出生証明書の交付
2.死産証書の交付
3.死胎検案書の交付
4.異常死産児の届出

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(36歳、初妊婦、専業主婦)。
・2人暮らし:夫(35歳、会社員)
・Aさん:双胎妊娠、妊娠高血圧症候群を合併、妊娠34週から管理入院。
・本日:妊娠37週4日。
・緊急帝王切開分娩:腹痛、性器出血、常位胎盤早期剝離。
・第1子:出生時体重2,500g(女児)、アプガースコア1分後5点、5分後8点。
・第2子(出生後2時間で死亡):出生時体重2,350g(男児)、アプガースコア1分後2点、5分後2点。
→Aさんの第2子は出生後2時間で死亡している。ただし、アプガースコアから生後すぐは生きていたことが分かる。したがって、第2子の場合の分類としては、「早期新生児死亡」に該当する。早期新生児死亡とは、生後1週間未満の死亡のことである。一方、死産とは、「妊娠期間にかかわりなく、母体から受胎による生成物が完全に排出、または分娩に先立って死亡した場合」である。つまり、分娩時に死亡していた状態を指す。

【死亡診断書の法的根拠】
・(参考)医師法第19条第2項(応招義務等):診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。

・(参考)歯科医師法第19条第2項(応招義務等):診療をなした歯科医師は、診断書の交付の求があつた場合は、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

1.〇 正しい。出生証明書の交付は、第2子について必要な対応である。なぜなら、第2子は、子宮内・出生後2時間は生きていたため。第2子のアプガースコアは、1分後2点、5分後2点であることからも生きていたことが分かる。
2.× 死産証書の交付は必要ない。なぜなら、第2子は死産ではないため。ちなみに、死産証書とは、妊娠4ヶ月以降に子宮内にて胎児が死亡しており、死児を分娩した場合に交付する。
3.× 死胎検案書の交付は必要ない。なぜなら、第2子は死産ではないため。ちなみに、死産証書とは、医師が立ち合う場合であり、死胎検案書は立ち合わない場合に作成する。
4.× 異常死産児の届出は必要ない。なぜなら、第2子は死産ではないため。ちなみに、異常死産児の届出とは、医師法第21条(異状死体の届出)により医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異常があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならないと定められている。

(※図引用「アプガースコア」ナース専科様HPより)

 

 

 

 

 

 

次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
 Aさん(36歳、初妊婦、専業主婦)。B市在住で、夫(35歳、会社員)と2人暮らし。Aさんは双胎妊娠で、妊娠高血圧症候群を合併していたため、妊娠34週から管理入院していた。本日、妊娠37 週4日。腹痛と性器出血があり、常位胎盤早期剝離と診断され、緊急帝王切開分娩となった。第1子は女児で出生時体重2,500 g、Apgar<アプガー>スコア1分後5点、5分後8点であった。第2子は男児で出生時体重2,350g、Apgar<アプガー>スコア1分後2点、5分後2点。出生後2時間で死亡した。

54 病棟師長はAさんの分娩を担当した助産師に、速やかに助産録を記載するよう伝えた。
 担当助産師の対応で適切なのはどれか。

1.第1子用と第2子用の2部作成する。
2.分娩経過記録の記載を手術室看護師に依頼する。
3.妊娠高血圧症候群に関する記載は医師の診療録に委ねる。
4.緊急手術に関するインフォームド・コンセントの内容を記載する。

解答

解説

インフォームド・コンセントとは?

インフォームド・コンセントは、「十分な説明を受けたうえでの同意・承諾」を意味する。医療者側から診断結果を伝え、治療法の選択肢を提示し、予想される予後などについて説明したうえで、患者自らが治療方針を選択し、同意のもとで医療を行うことを指す。診断結果の伝達には「癌の告知」という重要な問題も含まれる。

1.× 必ずしも第1子用と第2子用の2部作成する必要はない。助産録とは、助産師が分娩介助をしたときに、助産に関する事項を速やかに記載しなければいけないものである。助産録の記載内容の12項目が定められている。双胎の場合は、すべての項目に第1子用と第2子用の2部の記録を作成する必要はない。ちなみに、5年間保存しなければいけない。
2.× 分娩経過記録の記載を「手術室看護師」に依頼する事はできない。なぜなら、保健師助産師看護師法の第42条「助産師が分べんの介助をしたときは、助産に関する事項を遅滞なく助産録に記載しなければならない」と記載されているため。
3.× 妊娠高血圧症候群に関する記載は医師の診療録に委ねてはならない。助産録の記載内容は①妊産婦の住所・氏名・年齢・職業、②分娩・死産回数・生死産の別、③妊産婦の既往疾患の有無およびその経過、今回の妊娠経過・所見・保健指導の要項、⑤医師による妊娠中の健康診断受診の有無、⑥分娩場所・年月日時分、⑦分娩経過・処置、分娩異常の有無、経過および処置、⑨児の数・性別・生死別、⑩児および胎児付属物の所見、⑪産褥経過、褥婦および新生児の保健指導の要項、⑫産後の医師による健康診断の有無の12項目である。妊娠高血圧症候群に関する記載は④今回の妊娠経過、所見、保健指導の要項、⑧分娩異常の有無、経過に該当するため助産録に記載する必要がある。
4.〇 正しい。緊急手術に関するインフォームド・コンセントの内容を記載する。緊急手術に関するインフォームド・コンセントの内容は、助産録の記載内容である⑦分娩経過・処置、⑧分娩異常の有無、経過および処置の2つに当てはまる。したがって、特に医療安全の観点から、緊急手術に至った経過や処置として、インフォームド・コンセントの内容を記載すべきである。

助産録の記載内容の12項目

①妊産婦の住所、氏名、年齢、職業
②分娩・死産回数、生死産の別
③妊産婦の既往疾患の有無およびその経過
④今回の妊娠経過、所見、保健指導の要項
⑤医師による妊娠中の健康診断受診の有無
⑥分娩場所、年月日時分
⑦分娩経過・処置
⑧分娩異常の有無、経過および処置
⑨児の数、性別、生死別
⑩児および胎児付属物の所見
⑪産褥経過、褥婦および新生児の保健指導の要項
⑫産後の医師による健康診断の有無

 

 

 

 

 

次の文を読み53〜55の問いに答えよ。
 Aさん(36歳、初妊婦、専業主婦)。B市在住で、夫(35歳、会社員)と2人暮らし。Aさんは双胎妊娠で、妊娠高血圧症候群を合併していたため、妊娠34週から管理入院していた。本日、妊娠37 週4日。腹痛と性器出血があり、常位胎盤早期剝離と診断され、緊急帝王切開分娩となった。第1子は女児で出生時体重2,500 g、Apgar<アプガー>スコア1分後5点、5分後8点であった。第2子は男児で出生時体重2,350g、Apgar<アプガー>スコア1分後2点、5分後2点。出生後2時間で死亡した。

55 産褥4日。Aさんは第2子の葬儀のため外出し、産褥6日から母児同室となった。時々流涙することがあったが「夫とともにがんばってこの子を育てたい」と助産師に話した。産褥14日で退院となった。退院前日、面会に来た夫から助産師に対して「出産育児一時金について教えてほしい」と相談があった。Aさんは夫の扶養家族である。
 夫への説明で正しいのはどれか。

1.「お子さん2人分が支給されます」
2.「居住地のB市から支給されます」
3.「正常分娩ではなかったので支給されません」
4.「Aさんは被保険者ではないので支給されません」

解答

解説

本症例のポイント

・産褥4日。
・Aさん:第2子の葬儀のため外出、産褥6日から母児同室。
・時々流涙するが「夫とともにがんばってこの子を育てたい」と。
・産褥14日:退院。
・退院前日:夫「出産育児一時金について教えてほしい」と。
・Aさん:夫の扶養家族
→出産育児一時金とは、健康保険法に基づき、日本の公的医療保険制度の被保険者が出産したときに支給される手当金(1児ごとに42万円)である。そもそも正常な出産のときは病気とみなされないため、定期健診や出産のための費用は自費扱いとなる。出産育児一時金は直接支払制度となっている。直接支払制度とは、出産育児一時金42万円が直接医療機関に支払われる制度であり、分娩後、褥婦は医療機関に保険証を提示し、所定の合意書に記載することでこの制度を利用する。出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合、その差額を被保険者等に支給する。したがって、日本の公的医療保険に加入していることが条件となる。

1.〇 正しい。「お子さん2人分が支給されます」と夫に説明する。出産育児一時金とは、公的医療保険に加入している被保険者およびその被扶養者が分娩したときに、1児ごとに42万円が支給される制度である。妊娠4ヶ月以降の分娩が対象である。多胎児を分娩したときは、胎児数分だけ支給される。
2.× 「居住地の市から」ではなく、被保険者が加入している健康保険国民健康保険から支給される。
3.× 「正常分娩」でなくても妊娠4ヶ月以降の分娩が対象で支給される。出産育児一時金の対象となるのは、妊娠4ヶ月(85 日)以上の出産で、早産・死産・流産・人 工妊娠中絶も含まれる。もちろん帝王切開分娩の際にも適応となる。
4.× 被保険者でなくても、公的医療保険に加入している被保険者およびその被扶養者に支給される。つまり、Aさんは、夫の扶養家族であるため支給対象である。

 

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