第104回(H30) 保健師国家試験 解説【午後36~40】

 

次の文を読み36〜38の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性、無職)。夫(37歳、会社員)と幼稚園に通う長男(5歳)との3人暮らし。半年前から倦怠感および不眠症状のため近所の心療内科に通院しており、境界性パーソナリティ障害と診断されている。Aさんの体調が悪いときは、夫が家事や長男の世話をしているが、仕事で帰宅時間が遅いため十分に行えていない。最近はAさんと夫が口論することも増え、夫はAさんとの接触を避けるようになった。また、Aさんは人付き合いが苦手で近隣との関係が悪く、Aさんの両親や親戚との交流もない。

36 Aさんは受診の際、主治医に長男の世話ができないと訴えたところ、主治医から保健所への相談を勧められ、保健所に電話してきた。電話の内容から長男へのネグレクトが懸念されたため、翌日、担当保健師がAさんの自宅を訪問した。夫は仕事で不在であり、Aさん及び長男と面談した。部屋の中は比較的片付いている。長男は年齢相応の成長発達をしているが、衣服の汚れが目立つ。
 この訪問において最も優先して把握しておくべきことはどれか。

1.長男の予防接種状況
2.家の中の他の部屋の状況
3.夫が長男の世話をする頻度
4.Aさんと接しているときの長男の様子

解答

解説

境界性パーソナリティ障害と診断されている母による、子どもへのネグレクトの疑いがある。長男は年齢相応の成長過程ではあるものの、母が主治医に「長男の世話ができない」と発言したこと、訪問時の長男の「衣服の汚れが目立つ」こと、母親が精神的に不安定な状態にあると想定されることなどから、虐待のリスクはきわめて高いと考えられる。

1.× 長男の予防接種状況は優先度は低い。なぜなら、保健師は家庭訪問をしており、保健師の目の前にいるAさんと子どもの接している様子を観察するほうが優先されるため。優先度は高くないが、予防接種の状況は、Aさんのネグレクトの状態を評価するひとつの情報にはなる。
2.× 家の中の他の部屋の状況は優先度は低い。なぜなら、Aさんとの関係性で他の部屋に関する質問などに反応し、保健師との関係構築が困難になるリスクが高いため。
3.× 夫が長男の世話をする頻度は優先度は低い。なぜなら、今回は虐待疑いのケースとして訪問しており、虐待の有無・程度に関する情報収集が優先されるため。ただ夫の育児の状況や、Aさんの負担軽減を考えるうえで有用な情報である。
4.〇 正しい。Aさんと接しているときの長男の様子は、最も優先度が高い。なぜなら、虐待を受けている子どもは、保護者と接する態度が不自然(強い警戒感、無感情・無反応など)である場合が多いため。このようなサインを見逃さないことが重要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み36〜38の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性、無職)。夫(37歳、会社員)と幼稚園に通う長男(5歳)との3人暮らし。半年前から倦怠感および不眠症状のため近所の心療内科に通院しており、境界性パーソナリティ障害と診断されている。Aさんの体調が悪いときは、夫が家事や長男の世話をしているが、仕事で帰宅時間が遅いため十分に行えていない。最近はAさんと夫が口論することも増え、夫はAさんとの接触を避けるようになった。また、Aさんは人付き合いが苦手で近隣との関係が悪く、Aさんの両親や親戚との交流もない。

37 家庭訪問後、担当保健師がAさん家族への継続支援を開始した。しばらくすると、Aさんから担当保健師に頻繁に電話がかかってくるようになり、泣きながら「今すぐ訪問に来て」と訴えることも多かった。このような状況が繰り返されるうちに、担当保健師はAさんに苦手意識をもつようになった。ある日、担当保健師の不在時にAさんの電話を受けた別の保健師に対して、Aさんが「今の担当保健師は冷たいので担当を替えてほしい。あなたに私の担当になってもらいたい」と訴えた。
 このような状況への担当保健師の対応として正しいのはどれか。

1.担当保健師を軸に保健師間でのAさんへの対応を統一する。
2.Aさんの主治医にAさんの入院について相談する。
3.Aさんの希望に合わせて担当保健師を交替する。
4.Aさんとの面接頻度を増やす。

解答

解説

境界性パーソナリティ障害

境界性パーソナリティ障害の対象者は、安定した対人関係を構築することに困難さを抱えている。思いどおりに相手を動かして関係性を確認し、少しでも思い通りに動かない場合には関係を断ち切る方向に傾きやすい。支援者もそのような本人に振り回され、陰性感情をもったり疲弊したりといったこともある。そのため、支援者全員が一貫した態度で対象者に接し、対象者が社会のなかで適応できるような人間関係を築けるよう支援する必要がある。

1.〇 正しい。担当保健師を軸に保健師間でのAさんへの対応を統一する。Aさんは「境界性パーソナリティ障害」と診断されている。担当保健師を軸に一貫した対応をとることは、支援者間の分裂を防ぎ、Aさんとの安定した相談関係を構築していくことができる。
2.× Aさんの主治医に、Aさんの入院について相談する必要はない。なぜなら、境界性パーソナリティ障害の患者では、比較的起こりやすい状況であるため。自傷行為や周りへの被害が甚大な場合は、悪化しないために相談する必要が出てくる。
3~4.× Aさんの希望に合わせて担当保健師を交替する/さんとの面接頻度を増やす必要はない。なぜなら、担当保健師を交替すること/面接回数を増やすことは、Aさんの操作的な行動を承認・助長する対応であるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み36〜38の問いに答えよ。
 Aさん(35歳、女性、無職)。夫(37歳、会社員)と幼稚園に通う長男(5歳)との3人暮らし。半年前から倦怠感および不眠症状のため近所の心療内科に通院しており、境界性パーソナリティ障害と診断されている。Aさんの体調が悪いときは、夫が家事や長男の世話をしているが、仕事で帰宅時間が遅いため十分に行えていない。最近はAさんと夫が口論することも増え、夫はAさんとの接触を避けるようになった。また、Aさんは人付き合いが苦手で近隣との関係が悪く、Aさんの両親や親戚との交流もない。

38 Aさんへの支援のため、担当保健師は関係者を集めて会議を開催することにした。
 初回の会議に招集するメンバーで優先度が低いのはどれか。

1.市の地区担当保健師
2.Aさんの心療内科の主治医
3.児童相談所の虐待担当の職員
4.精神保健福祉センターの職員
5.長男の通園している幼稚園の職員

解答

解説
1.× 市の地区担当保健師は優先度が高い。なぜなら、市の地区担当保健師は、これまでの長男の乳幼児健康診査の受診状況や発育発達の経過、健康診査でのAさんからの相談などの情報を把握しているため。
2.× Aさんの心療内科の主治医は優先度が高い。なぜなら、なぜなら、主治医は、今後の方針を検討する際に、Aさんの現在の治療の状況や病状の評価について熟知しているため。
3.× 児童相談所の虐待担当の職員は優先度が高い。なぜなら、虐待を防止するため。訪問時の状況などから、Aさんから長男への虐待のリスクはきわめて高いと判断される。また、実際に虐待の状態が確認された場合の対応について検討できる。
4.〇 正しい。精神保健福祉センターの職員は優先度が最も低い。精神保健福祉センターは、地域精神保健福祉活動の中核機関として、保健所・市町村への技術的助言を行う役割を担っている。本問題は、Aさんには主治医がいるため、本肢よりも選択肢2(主治医)のほうが優先順位は高い。
5.× 長男の通園している幼稚園の職員は優先度が高い。なぜなら、長男の通園先の幼稚園の職員は、Aさんと長男の双方と日常的にかかわっており、Aさんや長男に関する情報を多く持っているため。今後、Aさんの精神面での不安定さや長男の安否の確認といったことに関する見守りのために協力を得ることができる。

 

 

 

 

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 A市にある定員80人の保育所。乳児保育も実施している。8月1日(金)に、腹痛と下痢症状で4人の園児が欠席した。8月5日(火)に、新たに4人の園児が同様の症状で欠席した。さらに、8月1日(金)から欠席していた園児4人のうち2人は症状が落ち着いたが、他の2人が重篤な下痢症状によって入院したと保護者から連絡が入った。保育所長は感染症の発生を疑い、保健所の感染症担当の保健師に相談した。

39 相談を受けた保健所保健師が聞き取る情報で優先度が高いのはどれか。

1.嘱託医への報告の有無
2.保育所でのイベントの開催状況
3.8月1日(金)より前の園児の欠席状況
4.社会福祉施設等主管部局への報告の有無

解答

解説

通常の感染症の発生水準を著しく超える現象をアウトブレイクという。普段発生しない感染症の場合は一例の発生でもアウトブレイクとなる。今回は「腹痛と下痢」という症状としては特異性のないものであるが、同時に4人が欠席しており、いわゆる時間軸的な集積がみられ、アウトブレイクと判断して対応すべきである。

1.× 嘱託医への報告の有無より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。嘱託医(しょくたくい)とは、行政機関・医療機関・介護施設などから委嘱を受けて診察・治療をする医師や、生命保険においては、生命保険会社に委託されて診察・治療を行う医師のことである。
2.× 保育所でのイベントの開催状況より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。まずは、8月1日(金)に、腹痛と下痢症状で4人の園児が欠席した前の状況を確認する。
3.〇 正しい。8月1日(金)より前の園児の欠席状況は最も優先度が高い。なぜなら、最初の患者発生が8月1日であるから、まずは、それ以前の欠席状況をべースラインを把握し確認する必要があるため。
4.× 社会福祉施設等主管部局への報告の有無より選択肢の中から最も優先度が高いものがほかにある。社会福祉施設等主管部局への報告するにも、まずは時間軸を追って状況をしっかり把握することが大切である。

 

 

 

 

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 A市にある定員80人の保育所。乳児保育も実施している。8月1日(金)に、腹痛と下痢症状で4人の園児が欠席した。8月5日(火)に、新たに4人の園児が同様の症状で欠席した。さらに、8月1日(金)から欠席していた園児4人のうち2人は症状が落ち着いたが、他の2人が重篤な下痢症状によって入院したと保護者から連絡が入った。保育所長は感染症の発生を疑い、保健所の感染症担当の保健師に相談した。

40 保育所長から相談があった8月5日(火)の夕方に、園児2人が入院しているA市内の病院から、園児2人の腸管出血性大腸菌感染症の発生届が提出された。
 保健所の対応で優先度が高いのはどれか。

1.地域の医療機関へ情報提供を行う。
2.食品衛生監視員と保健師で立ち入り調査を行う。
3.保育所の保護者を対象とした説明会を開催する。
4.保育所のすべての園児および職員の検便を実施する。

解答

解説
1.× 地域の医療機関へ情報提供を行うのは、優先度は低い。なぜなら、すでに症例が同定されつつある段階であるため。
2.〇 正しい。食品衛生監視員と保健師で立ち入り調査を行うのは、最も優先度が高い。なぜなら、まずは食品衛生監視員と立ち入り調査を行い、原因を分析する必要があるため。
3.× 保育所の保護者を対象とした説明会を開催するのは、優先度は低い。なぜなら、現段階は情報が不足しており、説明会を行う段階には至っていないため。確実な情報を提供しなければさらなる不安の助長につながる。
4.× 保育所のすべての園児および職員の検便を実施するのは、優先度は低い。なぜなら、検便の結果を得るのは時間がかかるため。早めに検便を依頼する必要があるが、優先度は【選択肢2.食品衛生監視員と保健師で立ち入り調査を行う】よりも低い。

 

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