第104回(R3) 助産師国家試験 解説【午前31~35】

 

31 Rubin<ルービン>の母性論の模倣にあたるのはどれか。

1.受動的な行動である。
2.悲嘆作業の一つである。
3.模写と役割演技がある。
4.妊娠期に限定された行動である。
5.自分なりの方法で子どもの世話をする。

解答

解説

Rubinの母親役割

ルービン,R.による母親役割獲得過程とは、①模倣、②ロールプレイ、③空想、④取り込みー投影ー拒絶、⑤悲嘆作業の5つの認識的操作を行いながら児との心理的絆形成が進むプロセスである。

①模倣:先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとし、真似をすること。
②ロールプレイ:自分のお腹にいる子どもや他者の子どもを通して、母親たちが一般的に体験していることを自分も同じように体験すること。
③空想:自分の子どもや自分自身の状況を思い描くこと。
④取り込みー投影ー拒絶:空想した行動や態度などを母親役割のモデルとして自分に投影し、それを受け入れるか拒絶するかを吟味すること。
⑤悲嘆作業:母親としての自分とは立場が異なる過去の自分について思い起こし、妊娠によってできなくなったことや今度変化すると思われることについて考え、嫌だと思ったりあきらめたりすること。

母親として適応するための褥婦の心理的過程を3つの時期に分ける。
①受容期(自分自身の基本的欲求に意識が向けられる時期):産褥1~2日目(赤ちゃんを指先で触れたり、抱っこしたりすることで自分の子供だと認識する)
②保持期(自分の体のセルフケアができ、赤ちゃんの欲求に関心がうつり、子供との関係づくりが始まる時期):産褥3~10日間(喜びと同時に、母親としての能力があるかどうか不安を抱いたり、些細な周囲の言葉が傷つく)
③解放期(ママとしての課題を果たす時期):産褥10日~1か月(子供と母親がお互い理解し合っていきますが、子供の要求が多すぎてママは応えきれずに罪悪感を抱き、自らの存在に対し否定的になることもある)
これらの3つの段階を通して、母親役割を獲得する。

1.× 受動的な行動は、Rubin<ルービン>の母性論の模倣にあたらない。受動的な行動は母親への適応過程で、ルービンの親への適応過程の3つの時期として①受容期、②保持期、③解放期の三段階に分けている。
2.× 悲嘆作業の一つは、Rubin<ルービン>の母性論の模倣にあたらない。ルービンは母親役割獲得の5つの過程として①模倣、②ロールプレイ、③空想、④取り込み-投影-拒絶、⑤悲嘆作業の心理体験を挙げている。
3.〇 正しい。模写と役割演技は、Rubin<ルービン>の母性論の模倣にあたる。模倣とは、先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとし、真似をすることである。先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとしてまねることで、ルービンの母親役割獲得の5つの過程の中の1番目である。
4.× 妊娠期に限定された行動ではなく、産後も行われる。母親として適応するための褥婦の心理的過程を3つの時期に分ける。①受容期:産褥1~2日目、②保持期:産褥3~10日間、③解放期:産褥10日~1か月と、これらの3つの段階を通して、母親役割を獲得する。
5.× 自分なりの方法で子どもの世話は、Rubin<ルービン>の母性論の模倣にあたらない。模倣とは、先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとし、真似をすることである。先輩母親や専門家の行動を母親役割のモデルとしてまねることで、ルービンの母親役割獲得の5つの過程の中の1番目である。

 

 

 

 

 

 

32 分娩第1期の母体内の胎児の図を示す。
 図の状態はどれか。

1.正軸進入
2.低在横定位
3.高在縦定位
4.前在頭頂骨進入
5.後在頭頂骨進入

解答

解説

1.× 正軸進入とは、骨盤入口部において児頭矢状縫合が仙骨岬角と恥骨結合との中間に位置する正常な状態である。児頭が背骨に対して左右どちらかへ傾いた状態で骨盤の中に入り込んでしまうことを不正軸進入といい、恥骨や仙骨が邪魔になって分娩が停止してしまう。図のような前方の恥骨側に偏位している後在頭頂骨進入といい、後方の仙骨側に偏位した場合を前在頭頂骨進入という。
2.× 低在横定位とは、異常分娩の1つであり、第2回旋が起こらなかったため骨盤底に達しても矢状縫合が横径に一致した状態である。児頭が横向きのまま下降するため、縦長の骨盤峡部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。図ではまだ骨盤底に達していない。
3.× 高在縦定位とは、児頭が骨盤に進入する際、矢状縫合が前後径に一致した状態である。児頭が縦向きのまま下降するため、横長の骨盤入口部で引っかかってしまい分娩が停止した状態となる。前方高在縦定位と後方高在縦定位がある。図では児頭は横向きであり骨盤入口部でも引っかかっていない。
4.× 前在頭頂骨進入とは、不正軸進入のことであり、矢状縫合が骨盤誘導線より後方(仙骨側)に偏位した場合をいう。仙骨の形が正常であれば分娩が進行することはある。図では骨盤誘導線より前方(恥骨側)に偏位しているため後在頭頂骨進入である。
5.〇 正しい。後在頭頂骨進入が図の状態といえる。後在頭頂骨進入とは、不正軸進入のことであり、矢状縫合が骨盤誘導線より前方(恥骨側)に偏位した場合をいう。帝王切開になることが多い。

”児頭の産道通過機転”

第1回旋(屈曲):児頭が骨盤入口部に進入する時、児頭は両耳結合線を軸とする横軸回旋をして強い前屈位をとる(後頭位)。この第1回旋により、先進部は小泉門となり、小斜径で産道に接するようになる。
第2回旋(内回旋):児頭は先進する小泉門が常に母体前方に向かうように、胎児長軸を軸とする縦軸回旋をしながら下降する(前方後頭位)。分娩所要時間のうち、この過程に最も時間を要する。
第3回旋(伸展):児頭後頭部が恥骨結合下を通過して、後部が恥骨下縁に接すると、そこを支点として頭部が反屈状に横軸回旋する。この運動によって、児頭は前頭、顔面、オトガイ部の順に会陰を滑って娩出される。第1回旋の逆の動きである。
第4回旋(外回旋):児頭娩出に引き続き、肩甲の下降が起こり、それに伴って児の顔面が母体大腿内側を向く縦軸回旋をする。第2回旋の逆の動きである。

第1・第3回旋:胎児の姿勢を変化させる回旋(胎勢回旋・横軸回旋)である。
第2・第4回旋:体幹の向きが移動する回旋(胎向回旋・縦軸回旋)である。

(※図引用:「看護roo!看護師イラスト集」)

 

 

 

 

33 Aさん(32歳、初妊婦)。妊娠39週5日、陣痛発来後、3時間の経過で3,850gの児を分娩した。胎盤娩出直後から子宮収縮が不良で、子宮双手双合圧迫法が行われた。分娩後30分時点で出血量の総量が1,500mLを超えたが、子宮からの出血が持続している。体温37.3℃、脈拍120/分、血圧95/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>99%(room air)。
 この時点での新鮮凍結血漿の輸血の判断に必要な血液検査値で最も重要なのはどれか。

1.血小板数
2.白血球数
3.ヘモグロビン値
4.血清アルブミン値
5.フィブリノゲン値

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(32歳、初妊婦)。
・妊娠39週5日:陣痛発来後、3時間の経過で3,850gの児を分娩。
・胎盤娩出直後から子宮収縮が不良で、子宮双手双合圧迫法が行われた。
・分娩後30分時点で出血量の総量が1,500mLを超えたが、子宮からの出血が持続している。
・体温37.3℃、脈拍120/分血圧95/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>99%(room air)。
→本症例は「分娩後出血」が疑われ、分娩後出血とは1000mLを超える失血または分娩24時間以内の循環血液量減少の症状または徴候を伴う失血である。 また、ショックインデックス1.5/出血の持続は、産科危機的出血の定義に当てはまる。ショック指数(ショックインデックス)とは、出血、体液喪失が原因で起こる循環不全を循環血液量減少性ショックといい、重症度の指標としてショック指数(SI)を用いることがある。SI=「脈拍数(心拍数)/収縮期血圧」で表す。1.0で循環血液量のおよそ20%が、1.5でおよそ40%が失われていると考えられる。基準として、正常(0.5)、軽症(1.0)、中等症(1.5)、重症(2.0)となる。

1.× 血小板数より優先度が高いものが他にある血漿血液の細胞以外の成分であり、血液の約60%を占め、残り40%が赤血球、白血球、血小板を含む血球となっている。血小板は、赤血球や白血球と同様に骨髄の中で産生され末梢血中に現れる血液成分の1つで、血管壁が損傷した場合にその傷口に集まって凝集し出血を防ぎ、止血する役割を果たしている。血液の細胞以外の成分である新鮮凍結血漿には血球である血小板数は含まれないため必要な検査値ではない。
2.× 白血球数より優先度が高いものが他にある。白血球は、血液成分の一つで身体への異物の侵入に対しからだを守る働きを有し、細菌等の異物がからだに侵入すると白血球数が増加し、異物を細胞内に取り込み無害化する。血液の細胞以外の成分である新鮮凍結血漿には血小板と同様に血球である白血球数は含まれないため必要な検査値ではない。
3.× ヘモグロビン値より優先度が高いものが他にある。ヘモグロビンは赤血球の中に含まれるタンパク質で、酸素と結合して全身に運ぶ役割を担っている。血液の細胞以外の成分である新鮮凍結血漿には血球である赤血球は含まれないため必要な検査値ではない。
4.× 血清アルブミン値より優先度が高いものが他にある。血清アルブミンは血液中のタンパク質の一種で総たんぱくの約6割を占める。栄養・代謝物質の運搬、浸透圧の維持などの働きを行う。主に低栄養を調べる指標であり、新鮮凍結血漿の輸血の判断には必要ない。
5.〇 正しい。フィブリノゲン値が新鮮凍結血漿の輸血の判断に必要な血液検査値で最も重要である。新鮮凍結血漿(FFP)は採血して4時間以内の全血を遠心分離して得た血漿を凍結したものである。凝固因子の補充目的の輸血用血液製剤として用いられる。フィブリノゲン値血液凝固因子の1つであり、止血の働きをする。出血傾向や血栓傾向のスクリーニング検査、術前検査として血小板数、PT、APTTとともに測定される。

MEMO

各種対応にも拘わらず、

出血持続と
バイタルサイン異常(乏尿、末梢循環不全)
or SI:1.5以上
or 産科 DIC スコア8点以上
or フィブリノゲン150 ㎎/dL 未満

 となれば「産科危機的出血」をコマンダーは宣言し、 一次施設であれば高次施設へ搬送する。

(※図引用:「産科危機的出血への対応指針 2022」日本産科婦人科学会より)

 

 

 

 

 

 

34 妊娠分娩経過に問題なく、経腟分娩で出生した正期産新生児の感染予防対策として正しいのはどれか。

1.出生直後に胎脂を拭い取る。
2.出生直後に抗菌薬の点眼を行う。
3.生後1時間以内に初回の沐浴を行う。
4.臍帯断端をポビドンヨードで消毒する。
5.早期母子接触時に母親に手袋を装着させる。

解答

解説

ドライテクニック法とは?

ドライテクニックとは、産まれた直後に、赤ちゃんの皮膚についた血液などの汚れのみを拭き取り、胎脂はそのまま残しておく保清方法である。胎脂には抗菌作用があるとされていて、細菌から守るだけでなく、保温・保湿効果を有している。さらに、胎脂のにおいが母児の絆を深めるのに役立つとされています。ちなみに、赤ちゃんの沐浴は、発汗が始まる生後4~5日目頃が良いとされている。

【ドライテクニックの利点】
①赤ちゃんの体温が安定する(胎脂は皮膚の表面を覆うことによる保温効果が高く、赤ちゃんの低体温を防ぐ)。
②沐浴による赤ちゃんの体力消耗予防。
③エネルギーの消費が減るため、体重減少を少なくする。
④赤ちゃんのおへその乾燥を早くして、おへその感染を防ぐ。
⑤赤ちゃんのお肌の乾燥を防ぐ。

(※参考「6月から赤ちゃんのドライテクニックを始めます!」愛和病院様HPより)

1.× 出生直後に胎脂を拭い取る必要はない。なぜなら、胎脂は赤ちゃんの全身を覆う白いクリーム様のもので児の肌を守る役割があるため。産後24時間以内に胎脂は自然に消えてしまい乾燥が始まってしまうため、胎脂を拭い取ることはしない。これをドライテクニック法という。
2.〇 正しい。出生直後に抗菌薬の点眼を行う。なぜなら、産道感染による眼の感染(新生児結膜炎)を予防するため。また、新生児淋菌性結膜炎の予防には、出生直後に硝酸銀液の点眼(クレーデ点眼)を行う。したがって、児は分娩時に有害な微生物などに接触している可能性があるため、感染症を予防のために眼にエリスロマイシン、テトラサイクリン、または硝酸銀などの抗菌薬を出生直後に点眼する。
3.× あえて「生後1時間以内」に初回の沐浴を行う必要はない。なぜなら、胎脂も一緒に洗い落としてしまうため。沐浴は生後約6時間以上経過してから行い、児の皮膚の大半を覆っている胎脂を洗い流さないようにする必要がある。胎脂は児の肌を細菌や乾燥などから守る効果があり、生まれてからの数日間は沐浴をせず、タオルでふくだけのドライケアなどもある。
4.× 臍帯断端をポビドンヨードで消毒する必要はない。ポビドンヨードとは、世界中で感染対策に使われている代表的な殺菌消毒剤の有効成分のひとつである。施設に感染症が流行していない場合は、ポビドンヨードやアルコール溶液などで断端を消毒することは勧められていない。臍帯断端は清潔で乾いた状態にしておく必要がある。
5.× 早期母子接触時に母親に手袋を装着させる必要はない。なぜなら、早期母子接触では肌と肌を接触することで母体の正常な細菌に触れることで児の抵抗力が高まる効果も期待されるため。早期母子接触時に母親に手袋を装着させる必要はない。

早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法

【早期母子接触の適応基準、中止基準、実施方法】
 施設の物理的、人的条件等により、ここに推奨する基本的な実施方法を一部変更せざるを得ない場合がある。そのような場合にも、早期母子接触の効果と安全性について十分に吟味し、母子の最大の利益となるように実施方法を決定する。また、早期母子接触を実施しない選択肢も考慮すべきである。以下に経腟分娩を対象とした各基準を示す。
<適応基準>
①母親の基準
・本人が「早期母子接触」を実施する意思がある
・バイタルサインが安定している
・疲労困憊していない
・医師、助産師が不適切と認めていない
②児の基準
・胎児機能不全がなかった
・新生児仮死がない(1 分・5 分 Apgar スコアが 8 点以上)
・正期産新生児
・低出生体重児でない
・医師、助産師、看護師が不適切と認めていない

<中止基準>
①母親の基準
・傾眠傾向
・医師、助産師が不適切と判断する
②児の基準
・呼吸障害(無呼吸、あえぎ呼吸を含む)がある
・SpO2:90%未満となる
・ぐったりし活気に乏しい
・睡眠状態となる
・医師、助産師、看護師が不適切と判断する

<実施方法>
 早期母子接触は母子に対して種々の利点がある。したがって、早期母子接触を実施できない特別な医学的理由が存在しない場合は、周産期医療従事者として、その機会を設けることを考える必要がある。早期母子接触は医療ではなく、ケアであることから、母親とスタッフ間のコミュニケーションがスムーズに行われている必要があり、出産後の母子を孤立させない配慮が大切である。特に、早期母子接触を実施する時は、母親に児のケアを任せてしまうのではなく、スタッフも児の観察を怠らないように注意する必要がある。
・バースプラン作成時に「早期母子接触」についての説明を行う。
・出生後できるだけ早期に開始する。30 分以上、もしくは、児の吸啜まで継続することが望ましい。
・継続時間は上限を 2 時間以内とし、児が睡眠したり、母親が傾眠状態となった時点で終了する。
・分娩施設は早期母子接触を行わなかった場合の母子のデメリットを克服するために、産褥期およびその後の育児に対する何らかのサポートを講じることが求められる。
母親:①「早期母子接触」希望の意思を確認する。②上体挙上する(30 度前後が望ましい)。③胸腹部の汗を拭う。④裸の赤ちゃんを抱っこする。⑤母子の胸と胸を合わせ両手でしっかり児を支える。
児:①ドライアップする。②児の顔を横に向け鼻腔閉塞を起こさず、呼吸が楽にできるようにする。③温めたバスタオルで児を覆う。④パルスオキシメータのプローブを下肢に装着するか、担当者が実施中付き添い、母子だけにはしない。⑤以下の事項を観察、チェックし記録する(呼吸状態:努力呼吸、陥没呼吸、多呼吸、呻吟、無呼吸に注意する。冷感、チアノーゼ、バイタルサイン(心拍数、呼吸数、体温など)、実施中の母子行動)

・終了時にはバイタルサイン、児の状態を記録する。

(※一部引用:「早期母子接触」実施の留意点 日本周産期・新生児医学会HPより)

 

 

 

 

35 1か月児健康診査に来院した母親と児。完全母乳栄養で児の全身状態は良好だが、睡眠中に呼吸が2〜3秒停止することがあり、乳幼児突然死症候群<SIDS>を母親は心配している。児は家ではベビーベッドに仰臥位で就寝しており、寝入ると体温は37 ℃台後半のことが多く、また溢乳が1日10 回程度認められている。
 母親への指導で正しいのはどれか。

1.夜間の人工栄養を併用する。
2.児を温めすぎないようにする。
3.夜間は添い寝で児を観察する。
4.寝かせはじめは腹臥位にしておく。
5.表面が柔らかいマットレスを使用する。

解答

解説

本症例のポイント

・1か月児健康診査。
・児の全身状態:良好、完全母乳栄養。
・睡眠中:呼吸が2〜3秒停止する、乳幼児突然死症候群<SIDS>を母親は心配している。
・ベビーベッドに仰臥位で就寝、寝入ると体温は37 ℃台後半のことが多い。
・溢乳:1日10 回程度。
→乳幼児突然死症候群(SIDS:Sudden Infant Death Syndrome)とは、それまで元気だった赤ちゃんが、事故や窒息ではなく、眠っている間に突然死亡してしまう病気である。何の予兆や既往歴もないまま乳幼児が死に至る原因のわからない病気で、窒息などの事故とは異なる。日本での発症頻度はおよそ出生6,000~7,000人に1人と推定され、生後2か月から6か月に多いとされている。予防のために厚生労働省は①1歳になるまでは仰臥位で寝かせる、②できるだけ母乳で育てる、③禁煙するという3つのポイントをあげている。(※参考:「乳幼児突然死症候群(SIDS)について」厚生労働省HPより)

1.× あえて夜間の人工栄養を併用する必要はない。設問の児は、完全母乳栄養で児の全身状態は良好である。また、乳幼児突然死症候群の予防には、①1歳になるまでは仰臥位で寝かせる、②できるだけ母乳で育てる、③禁煙するという3つのポイントをあげている。(※参考:「乳幼児突然死症候群(SIDS)について」厚生労働省HPより)
2.〇 正しい。児を温めすぎないようにする。なぜなら、設問の児が寝入ると体温は37 ℃台後半のことが多いため。体温調整機能が未熟な年齢のうちは、掛け物や衣類を調整するなど児を温めすぎないようにすることで、高体温化を予防する必要がある。
3.× あえて夜間は添い寝で児を観察する必要はない。ベビーベッドに仰臥位で就寝してもらうことに問題はなく、添い寝が乳幼児突然死症候群の予防につながらない。また、母親の負担にもなりかねない。
4.× 寝かせはじめは「腹臥位」ではなく「仰臥位」にしておく。乳幼児突然死症候群予防のために厚生労働省は1歳になるまでは仰臥位で寝かせることが推奨されている。むしろ、寝かせる時に腹臥位に寝かせたときの方が乳幼児突然死症候群の発生率が高いことがわかっている。
5.× 表面が「柔らかい」のではなく、硬いマットレスを使用する。なぜなら、①児が埋もれて呼吸がしにくいこと、②児の骨や筋肉はまだ未熟で姿勢が崩れて成長を妨げられること、③寝返りをして窒息する危険性などが考えられるため。

 

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