第104回(R3) 助産師国家試験 解説【午前41~45】

 

次の文を読み41〜43の問いに答えよ。
 A さん(64歳、女性)は夫が昨年に他界し、3人の子どもと別居しており現在1人暮らしである。婦人科外来を受診し「昨年から軟らかいかたまりが腟のところに触れられる。押すと戻るがまた出てきて困っている。下着とこすれて、おりものが多い」と訴えた。診察の結果、Aさんは膀胱下垂を中心とした骨盤臓器脱と診断された。Aさんはペッサリーによる矯正を行うことになり、助産師が保健指導を実施することとなった。

41 助産師が「骨盤内の臓器を支える力が弱くなると、一部が腟内に垂れたり、腟口から脱出して、触れることがあります」と説明すると、A さんから「私の場合は何が触れているのか知りたい」と質問があった。
 Aさんへの回答として、適切な部位はどれか。

1.膀胱
2.子宮頸部
3.腟前壁
4.後腟円蓋
5.直腸筋膜

解答

解説
1.× 膀胱脱(膀胱瘤)とは女性の膀胱と腟壁の間の支持組織が脆弱になって伸びることにより膀胱が腟壁より飛び出てくる状態である。触れているのは膀胱と一緒に下降している腟前壁である。
2.× 子宮頸部は子宮の下から3分の1である膣につながる部分であり、膀胱下垂によって触れられる箇所ではない。
3.〇 正しい。骨盤臓器脱とは子宮や膀胱、直腸といった骨盤臓器が下垂し腟から脱出した状態である。Aさんの場合は膀胱下垂を中心とした骨盤臓器脱であり、腟前壁が触れる腟前壁脱が起こっている。腟前壁脱は一般的に膀胱または尿道が突出する膀胱脱(膀胱瘤)または尿道脱(尿道瘤)などで生じる。
4.× 後腟円蓋は膣の最も奥にある膨らみであり、膀胱下垂によって触れる箇所ではない。
5.× 直腸筋膜は直腸を包んでいる直腸間膜を覆っている膜であり、膀胱下垂によって触れる箇所ではない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み41〜43の問いに答えよ。
 A さん(64歳、女性)は夫が昨年に他界し、3人の子どもと別居しており現在1人暮らしである。婦人科外来を受診し「昨年から軟らかいかたまりが腟のところに触れられる。押すと戻るがまた出てきて困っている。下着とこすれて、おりものが多い」と訴えた。診察の結果、Aさんは膀胱下垂を中心とした骨盤臓器脱と診断された。Aさんはペッサリーによる矯正を行うことになり、助産師が保健指導を実施することとなった。

42 Aさんは「ペッサリーを使うようになってから、臓器が降りてくる感じがなくなりました。でも、尿漏れが少し気になっています。自分でできることがあれば教えてほしい」と話した。助産師はKegel<キーゲル>体操の実施を提案することにした。
 説明として正しいのはどれか。2つ選べ。

1.「膀胱に尿をためて行いましょう」
2.「どんな姿勢で行ってもよいです」
3.「肩と腹に力を入れましょう」
4.「腟のあたりに力を入れて5秒間くらい維持しましょう」
5.「1回行ったら2〜3日間隔をあけましょう」

解答2・4

解説
1.× Kegel<キーゲル>体操は尿道を締める動きを行うため、尿失禁の予防やリラックスして行うためにも膀胱は空にしてから行う。
2.〇 正しい。Kegel<キーゲル>体操とは骨盤底筋体操のことである。骨盤底筋は子宮、膀胱、直腸を含む骨盤臓器を支える筋肉で、骨盤底筋を強化することで尿漏れ (UI) 対策となる。仰臥位が基本的な姿勢であるが、伏臥位や座位など日常生活の中でどんな姿勢で行ってもよい。
3.× Kegel<キーゲル>体操は肩と腹に力を入れるのではなく、尿道、肛門、膣を締める動きを行う。
4.〇 正しい。Kegel<キーゲル>体操は尿道、肛門、膣を締める動きを行う。腟のあたりに力を入れて5秒間くらい維持する動きを2〜3回繰り返して維持する時間を少しずつ伸ばしていく。
5.× Kegel<キーゲル>体操は1回行って2〜3日間隔をあける必要はなく、毎日欠かさず行うことが大切である。効果がみられるまで3週間~8か月と言われる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み41〜43の問いに答えよ。
 A さん(64歳、女性)は夫が昨年に他界し、3人の子どもと別居しており現在1人暮らしである。婦人科外来を受診し「昨年から軟らかいかたまりが腟のところに触れられる。押すと戻るがまた出てきて困っている。下着とこすれて、おりものが多い」と訴えた。診察の結果、Aさんは膀胱下垂を中心とした骨盤臓器脱と診断された。Aさんはペッサリーによる矯正を行うことになり、助産師が保健指導を実施することとなった。

43 その後の半年間、Aさんは毎月受診し経過は順調であった。A さんは「昨年から悩んでいたけど、いまはスッキリしました。治療してよかったです」と話した。今後もペッサリーの自己着脱は継続し、受診頻度は減らす方針である。
 今回の受診時に助産師が確認すべきA さんの状態はどれか。2つ選べ。

1.骨量
2.腟内pH
3.排尿の状態
4.排便の状態
5.腟出血の有無

解答3・5

解説
1.× 骨量は膀胱下垂による骨盤臓器脱やペッサリーによる矯正とは関係ないため適さない。
2.× 膣内pHは感染症の疑いがある場合は確認してもよいが、Aさんは発熱などの感染症状はないため確認する必要はない。腟内pHは酸性で3.5〜4.5であるが、膣カンジダや細菌性腟症(BV)が起きる膣内はpH値が高くなり、中性からアルカリ性に近づく。
3.〇 正しい。膀胱脱では頻尿・残尿感・尿が出しづらい急にトイレに行きたくなるなどの症状があり、膀胱脱の症状が悪化していないか排尿の状態を確認する必要がある。
4.× 排便の状態は直腸脱による骨盤臓器脱では便秘や残便感などの症状が見られるため確認が必要になるが、膀胱下垂による骨盤臓器脱とは関連がない。
5.〇 正しい。ペッサリーは挿入する期間が長いと子宮頚部付近に負担がかかり、びらんなどが生じると出血しやすくなるため腟出血の有無を確認する。またペッサリーは異物であるので、炎症や感染を起こしていないか悪臭おりものにも注意する必要がある。自己着脱を行い1日のうちペッサリーを装着していない時間を作ることが大切である。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み44〜46の問いに答えよ。
 Aさん(40歳、1回経産婦)。20歳から喫煙している。今回、妊娠を機に禁煙を試みたが、現在も5本/日喫煙している。妊娠36週0日、妊婦健康診査のため産婦人科病院を定期受診した。身長158 cm、体重62 kg(非妊時体重55 kg)、血圧135/80mmHg。尿蛋白(+) 、尿糖(±)。子宮底長28 cm。空腹時血糖85 mg/dL。胎児推定体重1,950 g、AFI8。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮2回/40分、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動正常、一過性頻脈3回/40 分。子宮口1指開大、展退度30 %、頸管長30 mm。

44 現時点でのアセスメントで正しいのはどれか。

1.切迫早産
2.羊水過多
3.妊娠糖尿病
4.胎児発育不全
5.妊娠高血圧症候群<HDP>

解答

解説
1.× 切迫早産とは子宮収縮が規則的かつ頻回に起こることにより子宮口が開き、早産となる危険性が高い状態である。頸管長が妊娠28週未満で30mm未満は切迫早産と診断とされる場合が多いが、Aさんの頸管長は30 mmあり、出血や頻回な子宮収縮の症状もなく切迫早産とはいえない。なお喫煙は切迫早産のリスクが高まる。
2.× 羊水過多は羊水量が800 mLを超える場合であり、母体の糖尿病や児が羊水をうまく飲めない消化管閉鎖などが原因となることが多い。診断方法は超音波検査によるamniotic fluid index(AFI)の計測であり、AFIの正常範囲は5~24cmであり、24cm以上は羊水過多を意味する。AさんのAFIは8cmであり、正常である。
3.× 妊娠糖尿病とは妊娠中にはじめて発見された糖代謝異常である。診断基準は糖負荷試験をした際に、空腹時血糖92mg/dL以上、1時間値180mg/dL以上、2時間値153mg/dL以上のいずれか1点以上を満たした場合であるが、Aさんは空腹時血糖85 mg/dLであり、血糖値は問題ない。
4.〇 正しい。胎児発育不全(FGR)とは、何らかの理由で子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態をいう。FGRの診断基準は胎児体重基準値を用いて、基準範囲からのずれの程度(-1.5SD値以下)が目安となる。母体の要因として母体疾患や喫煙によるものがある。36週ごろには胎児推定体重は2500〜3000gほどであるが、Aさんは妊娠36週0日で胎児推定体重1950 gと少なめであり、胎児発育不全である。
5.× 妊娠高血圧症候群<HDP>とは妊娠時に収縮期血圧が140mmHg以上(重症では160 mmHg以上)、あるいは拡張期血圧が90mmHg以上(重症では110 mmHg以上)の高血圧を発症した場合をいう。Aさんの血圧は135/80mmHgであり、妊娠高血圧症候群ではない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み44〜46の問いに答えよ。
 Aさん(40歳、1回経産婦)。20歳から喫煙している。今回、妊娠を機に禁煙を試みたが、現在も5本/日喫煙している。妊娠36週0日、妊婦健康診査のため産婦人科病院を定期受診した。身長158 cm、体重62 kg(非妊時体重55 kg)、血圧135/80mmHg。尿蛋白(+) 、尿糖(±)。子宮底長28 cm。空腹時血糖85 mg/dL。胎児推定体重1,950 g、AFI8。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮2回/40分、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動正常、一過性頻脈3回/40 分。子宮口1指開大、展退度30 %、頸管長30 mm。

45 妊娠37 週3日、午前1時にAさんから病院に電話があり「30分位前から時々下腹部の痛みを感じています。茶色いおりものが少量でています」と言う。
 助産師がA さんから聴取する情報で最も重要なのはどれか。

1.次回の受診予約
2.食事摂取の時間
3.胎動の有無
4.便秘の有無

解答

解説
1.× Aさんは37 週3日であり、下腹部痛と茶色のおりものが見られていることからこれからお産になる可能性もあり、次回の受診予約よりも先に胎児の異常の確認のために胎動の有無を確認する必要がある。
2.× 食事摂取の時間はこの後帝王切開が必要となる場合などには必要であるが、今の状況で必要な情報は胎動の確認である。
3.〇 正しい。Aさんは下腹部痛と茶色のおりものが見られており、胎児に異常がある可能性もあるため、胎動の有無を確認する必要がある。
4.× Aさんの症状と合わせて優先されるのは胎児の状態であり、便秘の有無の優先度は低い。

 

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)