第104回(R3) 助産師国家試験 解説【午前46~50】

 

次の文を読み44〜46の問いに答えよ。
 Aさん(40歳、1回経産婦)。20歳から喫煙している。今回、妊娠を機に禁煙を試みたが、現在も5本/日喫煙している。妊娠36週0日、妊婦健康診査のため産婦人科病院を定期受診した。身長158 cm、体重62 kg(非妊時体重55 kg)、血圧135/80mmHg。尿蛋白(+) 、尿糖(±)。子宮底長28 cm。空腹時血糖85 mg/dL。胎児推定体重1,950 g、AFI8。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮2回/40分、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動正常、一過性頻脈3回/40 分。子宮口1指開大、展退度30 %、頸管長30 mm。

46 その後、Aさんは自宅で経過をみることになった。同日午後2時にAさんが直接来院し、「1時間ほど前からお腹の痛みが急に強くなり、時々血が腟から流れでています」と言う。来院時体温37.0 ℃、脈拍100/分、血圧135/85 mmHg。胎児心拍数陣痛図で3分毎の子宮収縮があり、心拍数の基線細変動が減少しており、遅発性一過性徐脈が確認された。緊急帝王切開術が施行された。術中出血量は羊水を含めて2,600 mLであった。羊水に血液が混じっており、胎盤の母体面の一部に血腫の付着が認められた。
 手術室から帰室した時点のA さんの観察項目で最も重要なのはどれか。

1.腟からの出血量
2.下肢の浮腫
3.腸蠕動音
4.発熱

解答

解説
1.〇 正しい。Aさんの術中出血量は羊水を含めて2,600 mLと多いため、術後出血量と合わせてのinoutの把握が重要である。また膣からの出血量は子宮収縮の状態を把握するためにも確認が必要である。帝王切開では経腟分娩と比べると術後の安静時間や授乳の遅れ、子宮頸管の開大が不十分であることなどから子宮収縮が遅れやすいため、悪露の排出を促す必要がある。
2.× 下肢の浮腫は産後には見られることが多く、最も重要な観察項目ではない。産後は出血や羊水、母乳の分泌により体内から急に水分を喪失するため、体内に水分を溜めようとする働きにより浮腫が生じる。また母乳産生を促すプロラクチンが増加する一方で、エストロゲンが減少するというホルモンバランスも原因になる。帝王切開後は離床して歩行する距離や回数も少なくなってしまうことから、足のポンプ機能を充分に果たせなくなるため下肢の浮腫が生じやすい。
3.× 腸蠕動音は飲水や食事開始の目安となるため必要な観察項目であるが、帰室した時点の最も重要な観察項目ではない。
4.× 発熱は術後に必要な観察項目であるが、帝王切開術の帰室後に最も重要な観察項目ではない。発熱は産後24時間以降からは産褥熱が起こる可能性があるため注意が必要になる。産褥熱は産後24時間から10日以内に2日間、38度以上の熱が出ることであり、帝王切開も原因の1つとなっている。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み47〜49の問いに答えよ。
 在胎週数32週、出生体重1,800 g、児心音低下のため緊急帝王切開で出生した男児。出生直後、啼泣なく筋緊張は低下。温めたタオルで羊水を拭き取り、口鼻腔内から白色の分泌物を吸引した。心拍は6秒間に3回であった。直ちに人工呼吸が行われ、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>モニターと心電図モニターが装着された。生後2分が経過しても自発呼吸を認めなかったため、気管挿管による人工呼吸と胸骨圧迫が開始された。生後5分の評価で、心拍数50/分、自発呼吸はなく、全身性チアノーゼを認めた。

47 最初に投与すべきなのはどれか。

1.ドパミン
2.生理食塩液
3.新鮮凍結血漿
4.アドレナリン
5.重炭酸ナトリウム

解答

解説
1.× ドパミンはカテコラミンという薬の一種で、主に血圧を上昇させる作用と心臓や腎臓に流れる血液量を増加させる作用がある。主に未熟児動脈管開存症に使用されることが多い。
2.× 生理食塩液は血清ナトリウム濃度が135mEq/L未満である低ナトリウム血症の治療に使用される。
3.× 新鮮凍結血漿は新生児には先天性血栓性血小板減少性紫斑病や凝固因子の補充、赤血球濃厚液輸血時などに使用される。新鮮凍結血漿(FFP)は採血して4時間以内の全血を遠心分離して得た血漿を凍結したものである。
4.〇 正しい。アドレナリン新生児蘇生時に使用される薬剤である。蘇生の必要性の判断は①早産児、②弱い呼吸・啼泣、③筋緊張の低下の3項目である。1つでも該当する場合、初期処置後に人工呼吸と胸骨圧迫を開始し、心拍数60回/分以下の場合はアドレナリンなどの薬物投与の手順で処置を行う。
5.× 重炭酸ナトリウムはアシドーシスや悪心・嘔吐及びめまい、急性蕁麻疹などに使用されるが、小児には慎重投与である。

 

 

 

 

 

 

48 救命された児は母との面会のあとNICUに入院となった。児は保育器に収容され、人工呼吸器が装着された。血液検査や胸腹部エックス線撮影の結果、呼吸窮迫症候群と診断され人工肺サーファクタント補充療法が行われた。
 1時間後の児のバイタルサインは体温37.0 ℃、心拍数138/分、血圧48/28mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>94 %(上肢)、83 %(下肢)で上下肢差を認めた。
 考えられる病態はどれか。

1.壊死性腸炎
2.大血管転位症
3.胎便吸引症候群
4.新生児遷延性肺高血圧症

解答

解説
1.× 壊死性腸炎は腸内部の表面が損傷を受ける病気で未熟児に多い。症状は腹部膨満、血便、緑色や黄色、さび色の嘔吐などが現れ、非常に具合が悪く眠りがちな状態に陥る。また体温が低下し、呼吸の一時的な停止を繰り返す。
2.× 大血管転位症とは右房と右室、左房と左室が正常につながり、右室から大動脈が、左室から肺動脈が起始している先天性心疾患である。チアノーゼや多呼吸、哺乳困難、乏尿などの心不全症状がある。
3.× 胎便吸引症候群とは出生前または周産期に肺に胎便を吸い込んだ新生児にチアノーゼや呼吸困難がみられることである。酸素不足などのストレスによって反射的にあえぎ、胎便を含む羊水を肺に吸い込んでしまうことなどで起こる。
4.〇 正しい。新生児遷延性肺高血圧症とは肺動脈が出生後も収縮した状態が続くことで、血流中の酸素量が不足する重篤な病気である。児は呼吸窮迫症候群と診断されており、呼吸窮迫症候群は新生児遷延性肺高血圧症の原因の1つである。呼吸窮迫症候群は未熟児にみられる呼吸疾患で、サーファクタントが不足しているために肺胞が拡張した状態を保てないことで起こる。

 

 

 

 

 

 

49 生後3週、児は保育器の中で経管栄養を行っている。呼吸補助や酸素投与は不要で、体重は出生体重に回復し、本日初回の眼底検査を受けることになった。
 このときの児への対応で正しいのはどれか。

1.空腹時の検査を避ける。
2.照明下で検査を実施する。
3.検査前に抗菌薬を点眼する。
4.開瞼器の圧迫による迷走神経反射に注意する。

解答

解説
1.× 空腹時に検査を行うと機嫌が悪く、検査が困難になることがあるため、経管栄養投与後の落ち着いたタイミングで行う。
2.× 眼底検査では瞳孔を散瞳させて検査するため、照明下で検査すると眩しく感じるため低照度で行う。
3.× 検査前には抗菌薬ではなく、一般的には散瞳薬を点眼して瞳孔を広げて検査を行う。また散瞳薬を使用せずそのまま検査することもある。
4.〇 正しい。眼底検査とは検眼鏡や眼底カメラなどの器具を使って眼底血管、網膜、視神経を観察する検査である。出生体重1500g未満、出生週数30週未満は未熟児網膜症を引き起こすリスクがあるため眼底検査を行うことが推奨されている。未熟児網膜症とは眼球の血管が正常に発達しないことが原因で発症する網膜病変の1つである。検査では開瞼器の圧迫による迷走神経反射による徐脈や無呼吸に注意する必要がある。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
 Bさん(39 歳、1回経産婦)。妊娠32週の妊婦健康診査目的でA 病院の助産師外来を受診した。血圧126/68 mmHg。尿蛋白(-) 、尿糖(-) 。下肢浮腫(-) 。子宮底28cm。推定胎児体重1,950 g。胎動あり。B さんは「上の子の出産後に会陰切開の痛みが強かったので、できれば今回は会陰切開をせずにお産したいです」と話している。

50 このときの助産師外来の助産師の対応で最も適切なのはどれか。

1.会陰切開が必要かはわからないと伝える。
2.会陰切開の創痛には鎮痛薬を使用できると説明する。
3.妊娠37週以降に会陰切開について話し合う計画を立てる。
4.会陰切開に対する希望をバースプランに記載するよう勧める。

解答

解説
1.× 会陰切開が必要かはお産の状況によるため今はわからないことではあるが、本人より話を聞くことや希望を伝えることはできるためバースプランの記載を勧めるなどの対応が適している。
2.× Bさんは会陰切開をせずにお産することを希望しており、創痛に鎮痛薬が使用できることを説明することは適さない。
3.× 妊娠37週以降ではお産となる可能性もあるため、今のタイミングで会陰切開についての希望を聞くことが適している。
4.〇 正しい。会陰切開に対する希望をバースプランへの記載を勧めることで、お産時に医療者間で共有することができる。

 

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