第104回(R3) 助産師国家試験 解説【午後46~50】

 

次の文を読み45〜47の問いに答えよ。
 Aさん(32 歳、初産婦)。妊娠36週0日、胎児機能不全のため緊急帝王切開を受け、男児を出産した。児は出生時、自発呼吸・体動を認めず、生後30 秒で心拍数が30/分のためバッグ・マスク換気を開始し、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニターを装着した。その後のモニター値と児の状態を以下に示す。

46 児は蘇生終了後、NICU へ入院し、保育器に収容され、経鼻胃管が挿入され、輸液が開始された。生後、低血糖は認めず、胃内容物は透明であった。生後12時間、呼吸数55/分、心拍数180/分、血圧62/45 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98 %(room air)。覚醒した状態が続いており、少しの刺激で啼泣し、不穏である。
 児に認められる神経症状で最も可能性が高いのはどれか。

1.筋緊張低下
2.吸啜反射の減弱
3.伸展反射の減弱
4.Moro〈モロー〉反射の減弱

解答

解説
1.× 筋緊張低下は何らかの異常により全身の筋肉が柔らかくなった状態である。中枢神経の障害である脳性麻痺や末梢神経の障害である脊髄性筋萎縮症(SMA)、先天性ミオパチーや筋ジストロフィーなどで見られる。身体がぐにゃぐにゃとし、腕や脚の筋肉が非常に柔らかいなどの症状がある。
2.〇 正しい。吸啜反射は口で乳首や指をくわえると、舌をリズミカルに動かして吸う動きである。児は覚醒した状態が続いており、少しの刺激で啼泣し、不穏で自分の指をくわえる行動が見られていないことから吸啜反射の減弱が考えられる。
3.× 伸展反射とは脊髄反射の1つで、骨格筋が受動的に引き伸ばされると、その筋が収縮する現象である。新生児では交叉性伸展反射がみられ、検者が一側下肢を伸展させ,同側の足底を刺激すると反対側の下肢が屈曲し、その後に刺激を与えている検者の手を払いのけるように伸展交差する。
4.× Moro〈モロー〉反射とは頭を正面に向けて少し起こしたあと急に頭を下げると、両手を広げ、指もすべて伸ばして開き、抱きつくような左右対称の動作をすることである。急な大きい音に対して反応することもある。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み45〜47の問いに答えよ。
 Aさん(32 歳、初産婦)。妊娠36週0日、胎児機能不全のため緊急帝王切開を受け、男児を出産した。児は出生時、自発呼吸・体動を認めず、生後30 秒で心拍数が30/分のためバッグ・マスク換気を開始し、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニターを装着した。その後のモニター値と児の状態を以下に示す。

47 生後24時間、児の全身状態は改善傾向である。初回授乳前に経鼻胃管より血性の内容物が吸引された。吸引物はApt〈アプト〉試験で新生児血液と診断された。
 児への初期処置として最も適切なのはどれか。

1.経管栄養の開始
2.新鮮凍結血漿の投与
3.上部消化管内視鏡検査
4.ビタミンK2製剤の静脈内注射

解答

解説
1.× 児は新生児メレナによる消化管出血を起こしている可能性があるため経管栄養は開始すべきではない。
2.× 新鮮凍結血漿(FFP)の投与は血漿因子欠乏による病態の改善を目的に行われる。今回は新生児メレナであり、ビタミン K 製剤の投与が初期処置として適している。
3.× 児は新生児メレナによる消化管出血を起こしている可能性もあるが、初期処置としてはビタミンK欠乏に対するビタミン K 製剤の投与である。また上部消化管内視鏡検査は新生児の負担になるため初期処置としても適さない。
4.〇 正しい。Apt〈アプト〉試験(アルカリ抵抗試験)は、新生児の吐物や便が血性であった場合に新生児自身の消化管出血によるもの(新生児メレナ)か、出生時に飲み込んだり、授乳時に乳首が切れて乳汁に混じって嚥下された母体血(仮性メレナ)かを鑑別するための検査である。今回新生児血液で新生児メレナ(真性メレナ)であり、主にビタミンK欠乏による消化管出血が要因となるため、ビタミンK2製剤の静脈内注射が初期処置として行われる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み48〜50の問いに答えよ。
 Aさん(30 歳、初産婦)。既往歴や生活歴に特記すべき事なく、妊娠経過中、母子ともに異常の指摘はなかった。妊娠39週1日、頭位経腟分娩で男児を出生した。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後8点、5分後9点、初期蘇生は行わずルーチンケアのみ行って終了したが蘇生の際の診察で左の口唇裂を認めた。出生体重2,950g。生後10分の児のバイタルサインは、体温37.2 ℃、呼吸数50/分、心拍数160/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92 %(room air)であった。

48 Aさんは以前より早期母子接触を希望していた。
 早期母子接触前の児への対応として適切なのはどれか。

1.経鼻胃管の挿入
2.酸素投与の開始
3.閉鎖式保育器への収容
4.胸部エックス線写真の撮影
5.経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニターの継続

解答

解説
1.× 口唇裂は口唇および顎骨前方部に裂がみられものである。経鼻胃管は口唇裂による哺乳状態によって経管栄養を必要とする場合に挿入するが、早期母子接触前の児への対応としては適さない。
2.× 児は生後10分の時点でspo292%とやや低いが、心拍数160/分でアプガースコア9点であるため、酸素投与を開始する必要はない。
3.× 閉鎖式保育器は未熟性の高い出生直後の新生児・未熟児を収容する医療機器である。児は39週1日での出生でアプガースコア9点であるため、閉鎖式保育器へ収容するまでの状態ではない。
4.× 胸部エックス線写真の撮影は肺や肺血管、消化管やガス像、骨、挿管チューブやカテーテルの走行と位置の評価のためなどに行われるが、今回は適さない。
5.〇 正しい。児は生後10分の時点でspo292%で呼吸状態は安定していないため、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉モニターの継続が早期母子接触前の児への対応として適している。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み48〜50の問いに答えよ。
 Aさん(30 歳、初産婦)。既往歴や生活歴に特記すべき事なく、妊娠経過中、母子ともに異常の指摘はなかった。妊娠39週1日、頭位経腟分娩で男児を出生した。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後8点、5分後9点、初期蘇生は行わずルーチンケアのみ行って終了したが蘇生の際の診察で左の口唇裂を認めた。出生体重2,950g。生後10分の児のバイタルサインは、体温37.2 ℃、呼吸数50/分、心拍数160/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92 %(room air)であった。

49 生後4か月0日、約1か月前に手術を受け、児は元気に自宅で生活している。Aさんは児の発育発達の経過観察を目的に児を連れて外来を受診した。来院時の身体計測値は身長60.0 cm、体重5,400 g、頭囲42.5 cmであった。あやすと声を出して笑い、人見知りをする様子はない。定頸はしているが寝返りはまだである。また、おもちゃを目の前に出しても手を伸ばすことができない。
 現時点での児の評価で適切なのはどれか。

1.運動発達遅滞
2.精神発達遅滞
3.体重増加不良
4.発育発達順調

解答

解説
1.× 生後3ヶ月頃である定頸も生後4ヶ月の時点でしていることから、運動発達遅滞とはいえない。寝返りは生後5〜6ヶ月頃であり、おもちゃに手を伸ばすのは生後5ヶ月頃である。
2.× 生後2ヶ月頃からのあやすと笑う反応が見られており、精神発達遅滞とはいえない。また人見知りは6ヶ月頃からである。
3.〇 正しい。生後4ヶ月頃の児は6000gほどであり、体重増加不良であるといえる。
4.× 生後4ヶ月の時点での身長は順調であるが、体重が増加不良であるため、発育発達順調とはいえない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み48〜50の問いに答えよ。
 Aさん(30 歳、初産婦)。既往歴や生活歴に特記すべき事なく、妊娠経過中、母子ともに異常の指摘はなかった。妊娠39週1日、頭位経腟分娩で男児を出生した。児のApgar〈アプガー〉スコアは1分後8点、5分後9点、初期蘇生は行わずルーチンケアのみ行って終了したが蘇生の際の診察で左の口唇裂を認めた。出生体重2,950g。生後10分の児のバイタルサインは、体温37.2 ℃、呼吸数50/分、心拍数160/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92 %(room air)であった。

50 今回の外来受診の最後にAさんから「子どもの手術の都合もあって、まだ予防接種を何も受けることができていません」と相談があったため、1週後に初回予防接種の実施を検討した。周囲では感染症流行の情報はない。
 初回予防接種として適切なのはどれか。2つ選べ。

1.水痘ワクチン
2.肺炎球菌ワクチン
3.おたふくかぜワクチン
4.四種混合〈DPT-IPV〉ワクチン
5.麻しん風しん混合〈MR〉ワクチン

解答2・4

解説
1.× 水痘ワクチンは水痘を予防する定期接種の生ワクチンである。1歳〜満3歳未満のうちに2回のため、まだ接種できない。
2.〇 正しい。肺炎球菌ワクチンは肺炎球菌感染症を予防する定期接種の不活化ワクチンである。生後2ヶ月〜満5歳までの間に4回打つため、初回の予防接種として適している。
3.× おたふくかぜワクチンはおたふくかぜを予防する任意接種の生ワクチンである。1歳になったら早めに1回、小学校入学前の1年間のうちに1回打つ必要があるが、まだ接種できない。
4.〇 正しい。四種混合〈DPT-IPV〉ワクチンはジフテリア・破傷風・百日咳・ポリオの4種類を予防する定期接種の不活化ワクチンである。生後3ヶ月〜7歳6ヶ月未満のうちに4回打つため、初回の予防接種として適している。
5.× 麻しん風しん混合〈MR〉ワクチンは麻しん・風しんを予防する定期接種の生ワクチンである。1歳〜満2歳未満のうちに1回、6歳になる年度(4/1〜翌年3/31)に1回打つ必要があるが、まだ接種できない。

 

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