第104回(R3) 助産師国家試験 解説【午前51~55】

 

次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
 Bさん(39 歳、1回経産婦)。妊娠32週の妊婦健康診査目的でA 病院の助産師外来を受診した。血圧126/68 mmHg。尿蛋白(-) 、尿糖(-) 。下肢浮腫(-) 。子宮底28cm。推定胎児体重1,950 g。胎動あり。B さんは「上の子の出産後に会陰切開の痛みが強かったので、できれば今回は会陰切開をせずにお産したいです」と話している。

51 B さんは、妊娠39 週で3,450 gの男児を正常分娩した。産褥3日、Bさんは疲れた様子で、泣いている児をあやしている。助産師が声をかけると「上の子はこんなに泣かなかったのに、この子は何をしても泣き止まなくて、どうしていいかわかりません」と張りのない声で答え、涙を流している。助産師はマタニティブルーズを疑い、退院後のフォローアップについて検討するためにカンファレンスを行った。A 病院は、母親のメンタルヘルスの支援を充実させるために、保健センターとの連携を強化している。
Bさんのマタニティブルーズの経過を評価するときの方法と評価者との組合せで、最も適切なのはどれか。

1.退院後1週以内の電話による状況確認:A 病院の助産師
2.産後1か月健診:A病院の助産師外来の担当者
3.新生児訪問事業:保健センターの保健師
4.乳児家庭全戸訪問事業:乳児家庭全戸訪問事業の訪問員

解答

解説
1.〇 正しい。マタニティブルーズは産後1週間くらいまでに起こる気持ちの落ち込みのことである。長引く場合は産後うつ病に移行することがあるため、マタニティブルーズの経過を評価するには入院中の様子を知るA 病院の助産師が退院後1週以内に電話で状況を確認することが適している。
2.× 産後1か月健診では入院時のマタニティブルーズの経過を評価するタイミングとしては遅いため、2週間健診のタイミングや電話で状況を確認することが適している。
3.× 新生児訪問事業では主に新生児の発育、栄養、生活環境、疾病予防など育児上重要な事項の指導を目的としており、マタニティブルーズの経過を評価するタイミングとしては適さない。
4.× 乳児家庭全戸訪問事業では生後4か月までの乳児のいる家庭を訪問し、子育てに関する情報の提供の他に乳児及びその保護者の心身の状況を把握することを目的としているが、入院時のマタニティブルーズの経過を評価するタイミングとしては遅くなってしまうため適さない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み50〜52の問いに答えよ。
 Bさん(39 歳、1回経産婦)。妊娠32週の妊婦健康診査目的でA 病院の助産師外来を受診した。血圧126/68 mmHg。尿蛋白(-) 、尿糖(-) 。下肢浮腫(-) 。子宮底28cm。推定胎児体重1,950 g。胎動あり。B さんは「上の子の出産後に会陰切開の痛みが強かったので、できれば今回は会陰切開をせずにお産したいです」と話している。

52 Bさんは、産後の身体的な経過は良好で、授乳も順調で母乳栄養である。退院前日、夫から第1子(3歳)がインフルエンザと診断されたと連絡があった。Bさんは、妊娠中にインフルエンザワクチンを接種している。A病院の産科病棟は、子どもの立ち入りが禁止されている。Bさんは退院を強く希望し、主治医と相談した結果、予定通り退院することになった。B さんは「退院後にこの子(第2子)の育児で注意することを教えてください」と話している。
 Bさんへの指導内容で正しいのはどれか。

1.沐浴を中止する。
2.手洗いを励行する。
3.搾乳して児に与える。
4.第2子の衣類は第1子と分けて洗濯する。

解答

解説
1.× 沐浴は児の清潔を保つために必要であり、中止する必要はない。
2.〇 正しい。手洗いを励行し、第1子からインフルエンザウイルスをBさんの手を介して児へ移さないようにする。
3.× 母乳は今まで通り直接与えて問題はなく、搾乳して児に与える必要はない。
4.× インフルエンザウイルスの感染経路は接触と飛沫感染であり、同じ洗濯槽で洗濯しても問題はないため衣類を分けて洗濯する必要はない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み53、54の問いに答えよ。
A さん(33 歳、初産婦)。自然妊娠し、産婦人科病院で妊婦健康診査を受けており妊娠経過は順調であった。子宮底部前壁に4cm大の子宮筋層内筋腫が指摘されていた。妊娠38 週の妊婦健康診査では児の推定体重2,860 g、羊水量正常で胎盤位置は子宮底部の後壁であった。妊娠39週2日、午後10 時に陣痛が開始して来院した。体温37.4 ℃、心拍数85/分、血圧125/75 mmHg。内診所見は頭位、子宮口6cm 開大、展退度80 %、Station ±0、未破水で入院となった。
 入院時の胎児心拍数陣痛図を下図に示す。

53 この胎児心拍数陣痛図の徐脈性変化の原因で最も適切なのはどれか。

1.臍帯圧迫
2.子宮筋腫
3.母体発熱
4.胎児発育不全
5.産道による児頭圧迫

解答

解説
1.× 臍帯圧迫は分娩進行中に臍帯が圧迫されることにより迷走神経反射を起こし、心拍数が急速に減少する変動一過性徐脈を起こす。変動一過性徐脈は15bpm以上の心拍数減少が急速に起こり、開始から回復まで15秒以上2分未満の波形であり、今回は適さない。臍帯圧迫は子宮収縮に伴って発生するが、収縮がない場合でも起こる可能性がある。
2.× 徐脈は圧の変化や低酸素が原因で起こるため、子宮筋腫が原因で徐脈となっているわけではない。子宮筋腫は切迫流産・早産、前期破水、胎盤の位置異常、妊娠高血圧症候群などのリスクとなる。
3.× 母体の発熱は胎児の低酸素の原因となり、低酸素は遅発一過性徐脈を起こす。遅発一過性徐脈は子宮収縮開始よりもやや遅れて徐脈が起こり、収縮後ある程度時間が経過してから収縮前の心拍数に回復する波形であり、今回は適さない。母児間におけるガス交換の減少を示し、胎児の危険を示す。糖尿病、高血圧、妊娠中毒症、腎炎、予定日超過などの胎盤機能不全や母児低血圧、その他子宮収縮剤の過剰投与などが原因となる。
4.× 胎児発育不全とは子宮内での胎児の発育が遅延あるいは停止したために在胎週数に相当した胎児の発育が見られない状態である。徐脈は圧の変化や低酸素が原因で起こるため適さない。
5.〇 正しい。子宮口が4〜6cmほど開大するころには子宮収縮にあわせて児頭が圧迫されると典型的な早発一過性徐脈が出現する。早発一過性徐脈とは子宮収縮に同期して起こる徐脈であり、収縮曲線の山頂と心拍曲線の谷と一致する。子宮収縮による児頭内圧の一時的亢進による反応であり、良好なパターンと考えてよい。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み53、54の問いに答えよ。
A さん(33 歳、初産婦)。自然妊娠し、産婦人科病院で妊婦健康診査を受けており妊娠経過は順調であった。子宮底部前壁に4cm大の子宮筋層内筋腫が指摘されていた。妊娠38 週の妊婦健康診査では児の推定体重2,860 g、羊水量正常で胎盤位置は子宮底部の後壁であった。妊娠39週2日、午後10 時に陣痛が開始して来院した。体温37.4 ℃、心拍数85/分、血圧125/75 mmHg。内診所見は頭位、子宮口6cm 開大、展退度80 %、Station ±0、未破水で入院となった。
 入院時の胎児心拍数陣痛図を下図に示す。

54 入院翌日の午前4時に破水となり、内診所見は子宮口全開大、Station+ 2であった。午前5時の時点で陣痛周期3分、陣痛持続時間1分でAさんは仰臥位で陣痛時にいきみを生じている。内診所見はStation+3 で、軽度産瘤形成があり、矢状縫合は斜めの向きで大泉門を10 時方向に触れた。胎児心拍数陣痛図では胎児心拍に異常は認めない。
 このときのAさんへの助産師の対応で正しいのはどれか。

1.帝王切開の準備をする。
2.吸引分娩の準備をする。
3.Aさんにマスクによる酸素投与を行う。
4.Aさんの体位を変えて経過を観察する。
5.強く努責を行うことをAさんに勧める。

解答

解説

1.× 帝王切開は胎児機能不全や常位胎盤早期剥離など異常があり、急を要する場合に行われるが、今回母体にも胎児心拍にも異常は見られず、帝王切開の準備をする必要はない。
2.× 吸引分娩は分娩第2期に分娩を補助および促進するために鉗子または吸引器を児頭に対して使用することである。子宮口全開大から胎児娩出までの遷延や胎児機能不全の疑いがある場合などに行われるが、今回分娩の遅れや胎児心拍にも異常は見られず、吸引分娩の準備をする必要はない。
3.× Aさんは呼吸状態の悪化などは見られず、今酸素投与を行う必要はない。
4.〇 正しい。Aさんは仰臥位で陣痛時にいきみを生じていることから体位を変えていきみを逃しつつお産が進むようにして経過を観察する。
5.× 子宮口全開大ではあるが、児頭がまだ降りてきていないため強く努責をかけてしまうと胎児に負担がかかってしまう。怒責は子宮口が全開大で児頭の矢状縫合が縦径に一致したら開始し、本人のタイミングではなく、子宮収縮のタイミングで行うことでお産が進みやすくなる。

 

 

 

 

 

次の文を読み55の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、1回経産婦)。第1子は骨盤位のため38 週0日に予定帝王切開で出産した。今回の妊娠経過は順調で、Aさんは経腟分娩を希望している。妊娠38週3日9時、陣痛発来し入院した。入院時子宮口3cm 開大、未破水。末梢静脈の血管確保をして経過観察をしていたところ分娩は順調に進行し、14時の内診では子宮口9cm 開大、Station +1、破水していた。その直後、Aさんは突然激しい腹痛を訴えた。呼吸数30/分、血圧70/30 mmHg、脈拍120/分。胎児心拍数陣痛図では変動一過性徐脈が出現し、その後高度徐脈となった。直ちに助産師が内診を行うと児頭を触知できなかった。異常な性器出血はみられなかった。

55 このときのAさんの状態で最も考えられるのはどれか。

1.頸管裂傷
2.子宮破裂
3.常位胎盤早期剝離
4.仰臥位低血圧症候群

解答

解説
1.× 頸管裂傷とは子宮頸管に裂けてできた傷が起こることであり、急速に分娩が進行することや吸引分娩などの処置、巨大児などが原因となる。頸管裂傷になると持続的な出血が起こる。今回は順調な分娩経過であり、出血もないため適さない。
2.〇 正しい。子宮破裂とは子宮が自然に裂けて開くことであり、強い腹痛が続き、胎児の心拍数が異常に下がる帝王切開の既往がある女性で治癒した瘢痕線に沿って起こることが多い。他に多胎妊娠や羊水過多なども原因となることがある。
3.× 常位胎盤早期剝離とは胎盤が胎児娩出以前に子宮壁より剥離することであり、妊娠中期・後期における性器出血の主な原因である。今回出血はないため適さない。
4.× 仰臥位低血圧症候群(SHS)とは妊娠末期の妊婦が仰臥位になった際に子宮が脊柱の右側を上行する下大静脈を圧迫することで低血圧となるものである。SHSでは激しい腹痛の症状は見られず、低血圧は子宮破裂によるものであり今回は適さない。

 

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