第105回(R4) 助産師国家試験 解説【午後31~35】

 

31 新生児の体温調節で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.低出生体重児は褐色脂肪組織が多い。
2.発汗機能が未熟で低体温になりやすい。
3.熱産生は主に筋収縮による震えによって行う。
4.代謝性アシドーシスの原因として低体温がある。
5.体表面積が体積に比べて大きく熱喪失が大きい。

解答4・5

解説
1.× 低出生体重児は褐色脂肪組織が「多い」のではなく少ない。低出生体重児とは、2500g未満児のこと。1500g未満を「極低出生体重児」、1000g未満を「超低出生体重児」と呼ぶ。低体温、低血糖、貧血、黄疸(高ビリルビン血症)などが起こりやすく、感染への抵抗力も弱いため、外的ストレスをできる限り減らす。褐色脂肪組織とは、多房性で小型の脂肪滴を有するという形態学的な特徴を有する褐色脂肪細胞より主に構成されており、高い熱産生能を有する組織である。褐色脂肪組織は新生児の熱酸性のための組織であるが、低出生体重児の場合は褐色脂肪細胞が少ないため低体温になりやすい。
2.× 「発汗機能が未熟」であることと「低体温になりやすい」ことの関連性は薄い。低出生体重児の場合は褐色脂肪細胞が少ないため低体温になりやすい。発汗は、液体が気化するときに物体から奪う気化熱(蒸発熱)であり、熱産生に応じて発汗して、対表面からの水分蒸発を促進させる。つまり、体温を下げるための働きである。
3.× 熱産生は主に「筋収縮による震え」ではなく「褐色脂肪細胞よる熱産生」によって行う。新生児は成人のようにふるえによる熱の産生はできないため、寒さを感じると肩甲骨、脊柱、腎周囲に存在する褐色脂肪組織の脂肪を分解し熱の産生を行い、体温を一定に保とうとする。しかし、その熱の産生能力は低く、容易に低体温になってしまう。
4.〇 正しい。代謝性アシドーシスの原因として低体温がある。新生児、とくに未熟児では体表面積が大きく皮下脂肪が少なく、熱産生量が低いために低体温をきたしやすい。低体温により新生児ではノルアドレナリンが分泌され、肺動脈や末梢血管が収縮する。 その結果、肺高血圧による低酸素症が発生し、代謝性アシドーシスに陥る。
5.〇 正しい。体表面積が体積に比べて大きく熱喪失が大きい。熱喪失とは、主として皮膚を通じて、血液からの放射、対流、伝導によって起こる。これらは受動的な熱喪失の機序となる。その他に、尿、便、呼気からも熱は失われる。

 

 

 

 

 

32 双胎妊娠について正しいのはどれか。2つ選べ。

1.二卵性双胎の頻度は遺伝素因が関係する。
2.二卵性双胎の約75%が二絨毛膜性である。
3.双胎は単胎に比べて妊娠高血圧症候群になりやすい。
4.一絨毛膜双胎は二絨毛膜双胎に比べて周産期死亡率が低い。
5.二絨毛膜双胎は一絨毛膜双胎に比べて双胎間輸血症候群を生じやすい。

解答1・3

解説

双胎妊娠とは?

多胎妊娠とは、2人以上の赤ちゃんを同時に妊娠することをいう。 双胎妊娠とは双子のことを指す。双胎妊娠には①一卵性双胎と②二卵性双胎とがある。②二卵性双胎は2個の受精卵から発生したもので、2個の胎盤があり、二絨毛膜二羊膜となる。一卵性双胎は1個の受精卵が分裂することにより発生し、分裂の時期により二絨毛膜二羊膜、一絨毛膜二羊膜、一絨毛膜一羊膜のいずれかになる。

1.〇 正しい。二卵性双胎の頻度は遺伝素因が関係する。特に母系の遺伝の影響を受ける。
2.× 二卵性双胎の「約75%」ではなく100%が二絨毛膜性である。双胎妊娠には①一卵性双胎と②二卵性双胎とがある。②二卵性双胎は2個の受精卵から発生したもので、2個の胎盤があり、二絨毛膜二羊膜となる。一卵性双胎は1個の受精卵が分裂することにより発生し、分裂の時期により二絨毛膜二羊膜、一絨毛膜二羊膜、一絨毛膜一羊膜のいずれかになる。
3.〇 正しい。双胎は単胎に比べて妊娠高血圧症候群になりやすい。双胎妊娠では悪阻(つわり)、早産、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、HELLP症候群、子宮内胎児発育遅延、胎児形態異常、子宮内胎児死亡、血栓症などの合併症が単胎妊娠に比べて起こりやすい。特に、早産は多胎妊娠では頻度が高く、双胎妊娠の児の予後に大きく関わる合併症である。ちなみに、妊娠高血圧症候群とは、妊娠時に高血圧を発症した場合をいう。妊娠前から高血圧を認める場合、もしくは妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠という。妊娠20週以降に高血圧のみ発症する場合は妊娠高血圧症、高血圧と蛋白尿を認める場合は妊娠高血圧腎症と分類される。
4~5.× 一絨毛膜双胎は二絨毛膜双胎に比べて周産期死亡率が「低い」のではなく高い。二絨毛膜双胎は一絨毛膜双胎に比べて双胎間輸血症候群を「生じやすい」なぜなら、一絨毛膜双胎は双胎間輸血症候群のリスクが高く、分娩時にも合併症が生じやすいため。ちなみに、双胎間輸血症候群とは、この胎盤の吻合血管により双胎間に慢性の血流アンバランス(不均衡)が生じ引き起こされる病態である。一絨毛膜二羊膜双胎の約10%に起こるとされる。

 

 

 

 

 

33 助産所において、分娩期に緊急に医療機関への母体搬送の適応となるのはどれか。2つ選べ。

1.前期破水後12時間経過しても陣痛が発来しない。
2.分娩第1期の母体の体温が38.5℃である。
3.分娩第2期において、2時間以上分娩が進行せず児の娩出が期待できない。
4.会陰裂傷第1度である。
5.分娩後2時間までの出血量が400mLである。

解答2・3

解説

(※図引用「母体急変時の初期対応と鑑別」日本産婦人科医会様より)

1.× 前期破水後「12時間」ではなく24時間経過しても陣痛が発来しない場合は、分娩期に緊急に医療機関への母体搬送の適応となる可能性が高い。
2.〇 正しい。分娩第1期の母体の体温が38.5℃である。分娩第1期とは、分娩開始から子宮口全開大までの期間をいう。38.0℃以上の発熱がみられる際は感染症を疑う。
3.〇 正しい。分娩第2期において、2時間以上分娩が進行せず児の娩出が期待できない。分娩第2期とは子宮口全開大から児娩出まで期間をいう。
4.× 会陰裂傷「第1度」ではなく第3度である場合は、分娩期に緊急に医療機関への母体搬送の適応となる可能性が高い。第1度は、会陰皮膚のみ,腟壁粘膜表面のみに限局し,筋層には達しない裂傷である。一方、第3度は、外肛門括約筋や直腸腟中隔に達する裂傷である。
5.× 分娩後2時間までの出血量が400mLである場合は正常範囲である。例えば、出血により意識レベルの低下(JCS1桁以上)、SPO2が95%以下になった場合は対応が必要になる。

会陰裂傷

第1度:会陰皮膚のみ,腟壁粘膜表面のみに限局し,筋層には達しない裂傷。
第2度:球海綿体筋や浅会陰横筋などの会陰筋層に及ぶが,外肛門括約筋には達しない裂傷。
第3度:外肛門括約筋や直腸腟中隔に達する裂傷。
第4度:第3度裂傷に加え,肛門粘膜や直腸粘膜の損傷を伴う裂傷。

陣痛周期

陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の頻度で認める場合、陣痛発来(分娩開始)とする。
分娩第1期:分娩開始から子宮口全開大まで。①潜伏期(1~2cm)、②移行期(3~4cm)、③活動期(5~9cm)
分娩第2期:子宮口全開大から児娩出まで。
分娩第3期:児娩出から胎盤娩出まで。

 

 

 

 

 

34 生後15分の新生児。在胎39週日、Apgar<アプガー>スコア1分後8点、5分後8点であった。新生児蘇生法<NCPR>としてルーチンケアを行った後、インファントラジアントウォーマー下で観察を継続していたところ、生後12分ころから呻吟と陥没呼吸が出現したため、改めて気道開通の処置を行ったが呼吸状態は増悪傾向である。バイタルサインは体温(腋窩温)36.8℃、呼吸数50/分、心拍数170/分、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>87%であった。
 初期対応の選択として適切なのはどれか。2つ選べ。

1.気管挿管
2.胸骨圧迫
3.酸素投与
4.バッグ・マスク換気
5.持続的気道陽圧<CPAP>

解答3・5

解説

MEMO

・生後15分の新生児。
・在胎39週日:Apgarスコア1分後8点、5分後8点であった。
・新生児蘇生法<NCPR>としてルーチンケアを行った後、インファントラジアントウォーマー下で観察を継続していたところ、生後12分ころから呻吟陥没呼吸が出現したため、改めて気道開通の処置を行ったが呼吸状態は増悪傾向である。
・バイタルサイン:体温(腋窩温)36.8℃、呼吸数50/分、心拍数170/分、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>87%
→本症例は、呻吟陥没呼吸が出現し経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>87%であることからも呼吸状態は悪く努力呼吸になっていることが観察できる。「自発呼吸があり、かつ心拍数が100/分以上の場合は、努力呼吸と中心性チアノーゼの有無を評価する。どちらか一方でも認める場合は、パルスオキシメーターを装着したうえで、フリーブローの酸素投与か持続的気道陽圧<CPAP>を開始する。さらに30分後に心拍数と呼吸を評価し、心拍数が100/分以上にもかかわらず、努力呼吸か中心性チアノーゼが持続する場合には人工呼吸を開始する。人工呼吸の回数は40~60回/分とする。」(※一部引用:「第4章新生児の蘇生(NCPR)」より)

【用語の説明】
・インファントラジアントウォーマー:新生児の体温が奪われないように温める機械であり、周囲の物体に熱が移動して喪失する伝導の予防策である。
・呻吟(しんぎん):うめき, 呻吟 苦しくて唸ること。 ウ-ウ-、ウンウン等の音の総称。
・陥没呼吸:息を吸い込むとき胸の一部が陥没する状態の呼吸。発作が小発作から中発作へ悪化し始めると、息を吸うときにのどの下(胸骨の上)や鎖骨の上が引っ込む(=陥没する)ようになる。さらに発作が悪化すると肋骨と肋骨の間も陥没するようになる。

1.× 気管挿管は必要ない。なぜなら、新生児の自発呼吸が認められ気管挿管の適応にも該当しないため。一般的な気管内挿管の適応として、①低酸素血症および高二酸化炭素血症による呼吸不全、②気道防御機能の破綻(咳嗽反射消失,舌根沈下など)、③NPPV(非侵襲的陽圧呼吸)で改善しない呼吸不全の3つの場合が挙げられる。
2.× 胸骨圧迫は必要ない。なぜなら、心拍数170/分で自発呼吸が認められているため。胸骨圧迫の適応となるときは、普段通りの呼吸をしていない場合か死戦期呼吸のみの場合である。
3.〇 正しい。酸素投与は初期対応である。なぜなら、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>87%であるため。出生後10分を経過して、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>90%以上を維持できないときは酸素投与が適応となる。
4.× バッグ・マスク換気は必要ない。なぜなら、心拍数170/分で自発呼吸が認められているため。ちなみに、バッグバルブマスク換気とは、呼吸停止または重度の換気不全のある患者に対し、人工換気を迅速に行う標準手段である。つまり、無呼吸や喘ぎ呼吸、心拍が100/分未満の場合に用いる。
5.〇 正しい。持続的気道陽圧<CPAP>は初期対応である。なぜなら、努力呼吸(呻吟と陥没呼吸)が認められるため。持続性気道陽圧法は、気道内圧を呼吸相全般にわたって常に一定の陽圧に(大気圧よりも高く)保ち、換気は機械的な換気補助なしに患者の自発呼吸にまかせて行う換気様式のことである。機械で圧力をかけた空気を鼻から気道(空気の通り道)に送り込み、気道を広げて睡眠中の無呼吸を防止できる。

(※画像引用:ナース専科様HPより)

非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉療法

非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉療法は、気管切開することなくマスクを介して換気を行う治療法である。高二酸化炭素血漿を伴う呼吸不全(Ⅱ型呼吸不全)が対象となる。非侵襲的陽圧換気は、挿管をせずに鼻・口にマスクを使用した陽圧換気法で、患者にとって負担の少ない補助換気法である。気管内挿管が不要であるため患者は、苦痛が少ないが、挿管をして換気を行う侵襲的陽圧換気法の方が気道確保や換気は確実である。

【睡眠時のNPPVの適応】
①慢性肺胞低換気(肺活量が60%以下の場合はハイリスク)
②昼間に酸素飽和度以下(94%以下)または高二酸化炭素血症(45mmHg以下)
③睡眠時SpO2モニターで、apnea-hypopnea index(AHI)が10/時間以上、SpO2が92%未満になることが4回以上か、全睡眠時間の4%以上

【睡眠時に加えて覚醒時のNPPVの適応】
①呼吸困難に起因する嚥下困難
②ひと息に長い文章を話せない
③慢性肺胞低換気症状を認め、昼間に酸素飽和度以下(94%以下)または高二酸化炭素血症(45mmHg以上)

(引用:NPPVガイドライン改訂第2版より)

 

 

 

 

 

35 助産師が行えるのはどれか。2つ選べ。

1.助産師の介助なしに生まれた児の出生証明書の交付
2.電車内で出産を介助した児の出生証明書の交付
3.出生直後に死亡した児の死亡診断書の交付
4.母性健康管理指導事項連絡カードの記載
5.子宮収縮薬の処方箋の交付

解答2・4

解説

死亡診断書の法的根拠

・(参考)医師法第19条第2項(応招義務等):診察若しくは検案をし、又は出産に立ち会つた医師は、診断書若しくは検案書又は出生証明書若しくは死産証書の交付の求があつた場合には、正当の事由がなければ、これを拒んではならない。

・(参考)歯科医師法第19条第2項(応招義務等):診療をなした歯科医師は、診断書の交付の求があつた場合は、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。

1.× 「助産師の介助なし」に生まれた児の出生証明書の交付は、助産師は行えない。出生証明書は、医師、助産師又はその他の出産立会者が戸籍法第四十九条第三項の規定により作成する。「助産師の介助なし」に生まれた児については、助産師が出産を立ち会っていない状態であるので作成できない。
2.〇 正しい。電車内で「出産を介助した児」の出生証明書の交付は、助産師が行える。出生証明書は、医師、助産師又はその他の出産立会者が戸籍法第四十九条第三項の規定により作成する。電車内であろうと「出産を介助した児」については、助産師が出産を立ち会っている状態である。
3.× 出生直後に死亡した児の死亡診断書の交付は、助産師は行えない。死亡診断書は医師もしくは歯科医師だけが書ける。亡くなる24時間以内に診察している場合を除いて、必ず医師が直接死亡を確認する必要がある。 しかし、一定の条件を満たしている場合には医師が対面せずとも看護師が死亡診断の代筆・交付することが可能である。一定の条件として、ガイドラインでは、①医師による診察の経過から、早晩死亡することが予測されていること、②医師と看護師の連携がとれており、ICTを利用した死亡診断に関する患者や家族の同意書があること、③医師による速やかな対面での死後診察が困難であること(医師が対面での死後診断を行うまでに12時間以上を要する)、④法医学に関する一定の教育(法医学に関する講義・実地研修、看護に関する講義・演習)を受けた看護師が、死亡の判断に必要な情報を医師に速やかに報告できること、⑤ICTを活用して、医師が患者の状況を把握し、死亡の確認や異状がないと判断できることの5つのすべての要件が満たされた場合に、医師の対面での死後診断によらずに、死亡診断を行い、看護師が死亡診断書の代筆、交付ができるとされている。
4.〇 正しい。母性健康管理指導事項連絡カードの記載は、助産師(もくしは医師も)が行える。母性健康管理指導事項連絡カードとは、事業主が母性健康管理措置を適切に講じるために、指導事項の内容が事業主に的確に伝達され、講ずべき措置の内容が明確にされているものである。
5.× 子宮収縮薬の処方箋の交付は、助産師は行えない。処方箋の交付は、医師のみが行える。これは医療法22条「医師は、患者に対し治療上薬剤を調剤して投与する必要があると認めた場合には、患者又は現にその看護に当っている者に対して処方せんを交付しなければならない」と記載されている(※一部引用:「医療法」e-GOV法令検索様HPより)。ちなみに、応急医薬品の購入には、助産師が行う臨時応急の手当等のために、助産所の開設者に対し、臨時応急の手当等に必要な処方箋医薬品を販売する場合には、医師等の処方箋なしに販売が行える。

医師等の処方箋なしに販売が行える正当な理由

① 大規模災害時等において、医師等の受診が困難な場合、又は医師等からの処方箋の交付が困難な場合に、患者(現に患者の看護に当たっている者を含む。)に対し、必要な処方箋医薬品を販売する場合
② 地方自治体の実施する医薬品の備蓄のために、地方自治体に対し、備蓄に係る処方箋医薬品を販売する場合
③ 市町村が実施する予防接種のために、市町村に対し、予防接種に係る処方箋医薬品を販売する場合
④ 助産師が行う臨時応急の手当等のために、助産所の開設者に対し、臨時応急の手当等に必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑤ 救急救命士が行う救急救命処置のために、救命救急士が配置されている消防署等の設置者に対し、救急救命処置に必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑥ 船員法施行規則第 53 条第1項の規定に基づき、船舶に医薬品を備え付けるために、船長の発給する証明書をもって、同項に規定する処方箋医薬品を船舶所有者に販売する場合
⑦ 医学、歯学、薬学、看護学等の教育・研究のために、教育・研究機関に対し、当該機関の行う教育・研究に必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑧ 在外公館の職員等の治療のために、在外公館の医師等の診断に基づき、当該職員等(現に職員等の看護に当たっている者を含む。)に対し、必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑨ 臓器の移植に関する法律(平成9年法律第 104 号)第 12 条第1項に規定する業として行う臓器のあっせんのために、同項の許可を受けた者に対し、業として行う臓器のあっせんに必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑩ 新法その他の法令に基づく試験検査のために、試験検査機関に対し、当該試験検査に必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑪ 医薬品、医薬部外品、化粧品又は医療機器の原材料とするために、これらの製造業者に対し、必要な処方箋医薬品を販売する場合
⑫ 動物に使用するために、獣医療を受ける動物の飼育者に対し、獣医師が交付した指示書に基づき処方箋医薬品(専ら動物のために使用されることが目的とされているものを除く。)を販売する場合
⑬ その他①から⑫に準じる場合

(※一部引用:「薬局医薬品の取扱いについて」厚生労働省HPより)

 

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)