第105回(R4) 助産師国家試験 解説【午後36~40】

 

次の文を読み36〜38の問いに答えよ。
 Aさん(45歳、女性)は1年ほど前から月経周期が不整となり、半年くらい前から不眠や頭痛があり婦人科を受診した。Aさんは「眠れないのは更年期のせいではないかと夫に言われ受診しました。もうそんな年齢だと思うと、一層心がふさぎ込んでしまいます」と話した。医師は更年期障害の可能性を話し、診断のための検査を行うとAさんに伝えた。

36 助産師はAさんの支援に向けて初回の面接を行うことにした。このときに助産師が収集する情報で最も優先するのはどれか。

1.性生活の状況
2.治療に対する夫の考え
3.Aさんが自覚している症状
4.加齢による容姿の変化への不安

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(45歳、女性)
・1年前:月経周期が不整
・半年前:不眠や頭痛
・Aさん「眠れないのは更年期のせいではないかと夫に言われ受診しました。もうそんな年齢だと思うと、一層心がふさぎ込んでしまいます」と。
・医師は更年期障害の可能性を話し、診断のための検査を行うとAさんに伝えた。
→更年期障害とは、更年期に出現する器質的な変化に起因しない多彩な症状によって、日常生活に支障をきたす病態と定義される。更年期症状は大きく、①自律神経失調症状、②精神神経症状、③その他に分けられるが、各症状は重複して生じることが多い。治療の一つに、ホルモン補充療法(HRT)があげられる。ホルモン補充療法とは、エストロゲン(卵胞ホルモン)を補うことで、更年期障害を改善する治療法である。ほてり、のぼせ、発汗などといった代表的な症状に高い効果を示す。禁忌として、エストロゲン依存性悪性腫瘍(子宮内膜癌、乳癌)またその疑いのあるもの、重症肝機能障害、血栓性疾患などがあげられる。

1.× 性生活の状況より優先度が高いものがほかにある。性生活の状況を聞くのは、話しにくい事柄でもあるため助産師とAさんの関係性が構築されてから行った方が良い。センシティブな情報の1つとも位置付けられている。個人情報保護に関するコンプライアンスプログラムの要求事項では、センシティブ情報の具体的項目に関して、以下の5項目を挙げている。①思想及び信条に関する事項、②政治的権利の行使に関する事項、③労働者の団体交渉に関する事項、④医療、性に関する事項、⑤犯罪の経歴、人種、民族、社会的身分、門地並びに出生地及び本籍地など社会的差別の原因となる事項である。
2.× 治療に対する夫の考えより優先度が高いものがほかにある。なぜなら、Aさんの更年期障害の症状はAさん自身に起こっていることであるため。
3.〇 正しい。Aさんが自覚している症状は、最も優先度が高い。Aさんは、約1年前から月経周期が不整、約半年前から不眠や頭痛を訴えている。更年期症状は大きく、①自律神経失調症状、②精神神経症状、③その他に分けられるが、各症状は重複して生じることが多い。他にも自覚症状を聞くことで、より具体的な助言や指導が可能になる。
4.× 加齢による容姿の変化への不安より優先度が高いものがほかにある。なぜなら、加齢による容姿の変化は更年期障害特有のものではないため。Aさんは「容姿の変化」ではなく「眠れない不安」の訴えが聞かれている。

 

 

 

 

 

37 Aさんは更年期障害と診断され、漢方薬による治療を開始することになった。また、診断の過程で行った検査で、骨量は正常であったが大腿骨頸部の骨密度の低下がみられたため、保健指導を行うことになった。Aさんは、「まだよく眠れないこともあります。最近は、運動らしい運動はしていないです」と話した。
 このときのAさんに対する指導内容で正しいのはどれか。

1.「蛋白質の摂取は制限しましょう」
2.「昼間でも眠れるときに眠るようにしましょう」
3.「運動は短期間に集中して行うようにしましょう」
4.「カルシウムを1日800mg摂るようにしましょう」
5.「リンを多く含む食品を積極的に摂るようにしましょう」

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(45歳、女性、更年期障害
・漢方薬による治療を開始。
・大腿骨頸部の骨密度の低下がみられた。
・Aさん「まだよく眠れないこともあります。最近は、運動らしい運動はしていないです」。
→本症例は、大腿骨頸部の骨密度の低下がみられたことから骨粗鬆症が疑われる。骨粗鬆症とは、骨量が減って骨が弱くなり、骨折しやすくなる病気である。原因として、閉経による女性ホルモンの低下や運動不足・喫煙・飲酒・栄養不足・加齢などである。骨粗鬆症の患者は、わずかな外力でも容易に圧迫骨折(特に胸腰椎)、大腿骨頚部骨折、橈骨遠位端骨折を起こしやすい(※参考:「骨粗鬆症」日本整形外科学会様HPより)。

1.× 蛋白質の摂取を制限する必要はない。タンパク質は、人体組織の生成に欠かせない栄養素である。皮膚や髪の毛、筋肉を作るだけでなく、ホルモンや免疫物質といった、身体を調整する物質の材料にもなる。しかし、蛋白質(特に含硫アミノ酸を多く含む動物性たんぱく質)を大量に摂ると、軽度の代謝性アシドーシス(血液が酸性に傾いた状態)を招き、骨形成が阻害される。その一方で、骨吸収が促進し、骨粗鬆症や骨折リスクが高くなるという報告もあるため、蛋白質の過剰摂取は控えるべきである。
2.× あえて「昼間でも眠れるときに眠るように」という指導は優先度が低い。Aさんは、不眠を訴える一方で、運動不足(昼間の活動量の低下)も問題としてあげられている。骨粗鬆症の予防のためにも昼間はなるべく運動して、規則正しい生活リズムの獲得を支援する必要がある。
3.× 運動は、「短期間に集中して」ではなく、長期的に継続することが大切である。厚生労働省の「健康づくりのための身体活動基準2013」では、運動習慣とは30分以上の運動を週2日以上行うことと示されている。運動器の機能を維持することが骨粗鬆症に伴う骨折の予防につながることから、歩行と同等以上の身体活動・運動に取り組み、身体活動量の維持・向上を目指すことも推奨されている。骨粗鬆症予防の具体的な運動としては、重力が免荷される水中運動よりも重力のかかる陸上でのウォーキングやジョギングなどが適している。
4.〇 正しい。カルシウムを1日800mg摂る。食事では骨の形成に必要なカルシウムを充分に摂取することが重要となる。厚生労働省の「日本人の食事摂取基準(2020年版)の概要」では1日のカルシウムの摂取推奨量は男性30~74歳で750㎎、75歳以上では700㎎、女性30~74歳で650㎎、75歳以上では600㎎となっている。過剰摂取による健康障害を防ぐために摂取上限量は2,500㎎と定められている。乳製品(牛乳、チーズ、ヨーグルトなど)、小魚、豆製品(豆腐や納豆など)、野菜類、海藻に多く含まれている。カルシウムの吸収を促すビタミンDは、魚(イワシ・さんま・サケなど)やキノコ(キクラゲやシイタケなど)に多く含まれている。
5.× 「リン」ではなくカルシウムを多く含む食品を積極的に摂るように指導する。リンの過剰摂取をするとカルシウムの吸収を阻害する。これは、血液中でリンとカルシウムがシーソーのようにバランスをとって存在しているためである。もし血液中のリンが多すぎるとカルシウムはバランスをとろうとして骨に蓄えられている貯蔵カルシウムを血中に放出する。その結果、骨のカルシウムが減少し、カルシウムの吸収を防がれてしまう。

 

 

 

 

 

38 Aさんは、3か月の通院を経て症状の改善を自覚していた。ある日の婦人科外来受診日に、「月経は不規則ですが、少し元気もでてきた気がして、夫とは日常的に性生活を行うようになっています。以前はピルを使用したりもしていましたが、もう更年期だし、避妊はどうすればよいでしょうか」と話した。
 このときのAさんに助産師が行う説明で適切なのはどれか。

1.「オギノ式避妊法を活用しましょう」
2.「性交渉は避けるのが望ましいです」
3.「ピル使用の可否について医師に相談してみましょう」
4.「射精の直前にコンドームを装着するようにしましょう」

解答

解説

本症例のポイント

・3か月の通院、症状の改善を自覚。
・Aさん「月経は不規則ですが、少し元気もでてきた気がして、夫とは日常的に性生活を行うようになっています。以前はピルを使用したりもしていましたが、もう更年期だし、避妊はどうすればよいでしょうか」と。
→本症例の避妊についての相談である。①月経が不規則、②以前ピルを内服していたことを考慮して相談に乗る必要がある。

1.× オギノ式避妊法(周期的禁欲法とも)の活用は優先度が低い。なぜなら、本症例は月経が不規則であるため。オギノ式避妊法とは、生理(月経)周期から排卵日を予測して避妊する方法である。
2.× 性交渉を避ける優先度が低い。なぜなら、性交渉にはコミュニケーション(夫婦関係の構築)の役割を持つため。設問から「夫とは日常的に性生活を行う」夫婦間のルールを放棄する必要は少ない。
3.〇 正しい。ピル使用の可否について医師に相談を促す。本症例は、以前ピルを内服していた。ピルの効果や知識についてある程度理解しており、馴染みのある避妊法と考えられる。ただし、ピルは40歳を過ぎたあたりから年齢とともに血栓症のリスクが上がる。そのため、ガイドライン上も40歳以降のピル服用は慎重投与に分類されていて、閉経した場合や閉経していなくても50歳以降はピル使用ができない。したがって、ピルの使用について医師に相談するのが望ましい。
4.× 「射精の直前」ではなく、挿入前から射精後までコンドームを装着する。本症例の場合、コンドームでの避妊は適切であるが、射精の直前だけコンドームを装着する方法では避妊効果が十分得られない。

 

 

 

 

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は無痛分娩を希望している。妊娠39週4日、陣痛発来にて入院した。分娩監視装置が装着され、陣痛間欠6〜8分、陣痛発作30秒、児心音は正常であった。Aさんは「痛みが増してきたので麻酔をして欲しい」と話した。助産師がAさんに自動血圧計を装着し、医師が側臥位のAさんに硬膜外麻酔用カテーテル挿入後に麻酔薬を注入した。

39 麻酔開始30分後に、胎児の一過性徐脈が認められた。Aさんに痛みの訴えはなく、下肢の感覚鈍麻はあるが動きは良好である。
 このときのAさんへの初期対応で適切なのはどれか。

1.内診をする。
2.仰臥位にする。
3.血圧を確認する。
4.上肢の動きを確認する。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(30歳、初産婦)
・希望:無痛分娩
・妊娠39週4日、陣痛発来にて入院。
・分娩監視装置が装着され、陣痛間欠6〜8分、陣痛発作30秒、児心音は正常。
・Aさん「痛みが増してきたので麻酔をして欲しい」と話。
・助産師がAさんに自動血圧計を装着し、医師が側臥位のAさんに硬膜外麻酔用カテーテル挿入後に麻酔薬を注入した。

・麻酔開始30分後に、胎児の一過性徐脈が認められた。
・Aさんに痛みの訴えはなく、下肢の感覚鈍麻はあるが動きは良好。
→本症例は、無痛分娩を希望し麻酔薬を投与している。無痛分娩のリスクとして、足の感覚低下や脱力がある。これは痛みを伝える神経と足の運動や感覚をつかさどる神経が近くにあるため、痛みの神経に麻酔が作用する際に足の神経にも麻酔が効いてしまうことで起こる。他にも比較的頻度が高い副作用として血圧低下尿意が弱くなる尿が出しにくい発熱かゆみがあげられる。またごく稀に硬膜外腔に細い管を入れるときに硬膜を傷つけ起こる頭痛、血液中の麻酔薬の濃度が高くなる局所麻酔中毒などが生じる。

1.× 内診をする優先度が低い。なぜなら、本症例は痛みの訴えはなく、下肢の感覚鈍麻はあるが動きは良好であるため。通常の内診は、産婦の負担を考慮し、陣痛間欠時に行うが、分娩の進行によっては、陣痛発作時にも内診を行い、分娩進行状況を確認する必要がある。発作時としては、児頭の下降の程度、胎胞緊満の有無を確認する。間欠時としては、未破水時での骨縫合・泉門の触知、臍帯脱出の有無を確認する。
2.× あえて仰臥位にする必要はない。なぜなら、手術台や分娩台は狭く転落の危険性もあり、また副作用への対応のほうが優先度は高いため。
3.〇 正しい。血圧を確認する。本症例は、無痛分娩を希望し麻酔薬を投与している。無痛分娩のリスクとして、足の感覚低下や脱力がある。これは痛みを伝える神経と足の運動や感覚をつかさどる神経が近くにあるため、痛みの神経に麻酔が作用する際に足の神経にも麻酔が効いてしまうことで起こる。他にも比較的頻度が高い副作用として血圧低下尿意が弱くなる尿が出しにくい発熱かゆみがあげられる。またごく稀に硬膜外腔に細い管を入れるときに硬膜を傷つけ起こる頭痛、血液中の麻酔薬の濃度が高くなる局所麻酔中毒などが生じる。
4.× 上肢の動きを確認する必要はない。なぜなら、無痛分娩の硬膜外麻酔は、下半身に効果範囲が限定されるため。神経遮断による影響は、副交感神経優位となり呼吸抑制が起こる可能性があるが、上肢の運動障害は起こらない。

内診とは?

内診は、分娩開始の判断や進行、分娩経過を正しく評価するために行われる診断技術である。

【内診を行う時期】
①活動期・開口期開始(子宮口4cm):分娩予測を行うため。
②児娩出予測時刻30分~1時間前:分娩介助の準備を行うため。
③子宮口全開大:分娩第2期を確定するため。
④破水:異常の有無の確認と対応を行うため。
⑤異常出現時:異常の原因の探索を行うため。

 

 

 

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は無痛分娩を希望している。妊娠39週4日、陣痛発来にて入院した。分娩監視装置が装着され、陣痛間欠6〜8分、陣痛発作30秒、児心音は正常であった。Aさんは「痛みが増してきたので麻酔をして欲しい」と話した。助産師がAさんに自動血圧計を装着し、医師が側臥位のAさんに硬膜外麻酔用カテーテル挿入後に麻酔薬を注入した。

40 その後、胎児の徐脈は消失して、硬膜外麻酔開始から4時間が経過した。硬膜外カテーテルから持続的に局所麻酔薬の投与が行われている。Aさんの陣痛が弱く、分娩進行が停滞していると判断され、子宮収縮薬の点滴が開始された。Aさんは「お腹の下のほうが少し痛くなってきた」と助産師に伝えた。Aさんのバイタルサインに異常はなく、胎児の心拍も正常である。
 このときの助産師の対応で適切なのはどれか。

1.Aさんの痛みの程度を痛みスケールで評価する。
2.子宮収縮薬の効果なので様子をみるよう伝える。
3.子宮収縮薬の中止を医師に相談する。
4.Aさんの体位を四つん這いにする。

解答

解説

本症例のポイント

・胎児の徐脈は消失、硬膜外麻酔開始から4時間が経過。
・硬膜外カテーテルから持続的に局所麻酔薬の投与が行われている。
・Aさん:陣痛が弱く、分娩進行が停滞していると判断され、子宮収縮薬の点滴が開始。
・Aさん「お腹の下のほうが少し痛くなってきた」と。
・バイタルサインに異常なし、胎児の心拍も正常。
→Aさん「少し痛くなってきた」と訴えている。「少し」は人によって様々な解釈ができる。まずは客観的な評価が必要である。

1.〇 正しい。Aさんの痛みの程度を痛みスケールで評価する。Aさん「お腹の下のほうが少し痛くなってきた」と訴えている。痛みのスケールの評価:NRS(Numeric Rating Scale)で判定し、必要に応じて疼痛管理をする必要がある。これは、痛みを「0:痛みなし」から「10:これ以上ない痛み(これまで経験した一番強い痛み)」までの11段階に分け、痛みの程度を数字で評価する方法である。
2.× 子宮収縮薬の効果なので様子をみるよう伝える必要はなく何かしらの具体的対応を行う。なぜなら、本症例は無痛分娩を選択しているため。Aさん「お腹の下のほうが少し痛くなってきた」と訴えている。「少し」は人によって様々な解釈ができる。まずは客観的な評価が必要である。
3.× 子宮収縮薬の中止を医師に相談する必要はない。なぜなら、バイタルサインに異常なく、胎児の心拍も正常であるため。またそこに医師も居合わせていればわざわざ助産師から指摘・相談する必要もない。
4.× あえてAさんの体位を「四つん這い」にする必要はない。陣痛を促す方法のひとつに四つ這い位があるだが科学的根拠は薄い。また、Aさんのバイタルサインに異常なく、胎児の心拍も正常であり、回旋異常などの情報もない。

 

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