第105回(R4) 助産師国家試験 解説【午後41~45】

 

次の文を読み39〜41の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は無痛分娩を希望している。妊娠39週4日、陣痛発来にて入院した。分娩監視装置が装着され、陣痛間欠6〜8分、陣痛発作30秒、児心音は正常であった。Aさんは「痛みが増してきたので麻酔をして欲しい」と話した。助産師がAさんに自動血圧計を装着し、医師が側臥位のAさんに硬膜外麻酔用カテーテル挿入後に麻酔薬を注入した。

41 子宮口が全開大してから2時間30分が経過した。陣痛間欠2分、陣痛発作60秒。Aさんは、「お腹の張る感じはわかるが、いきみたい感じはわからない」と話す。児の心拍は正常であり、下降度はStation+3である。
 このときの助産師の最初の対応で適切なのはどれか。

1.硬膜外麻酔の中止を医師に相談する。
2.吸引分娩の準備をする。
3.努責の方法を指導する。
4.飲水を促す。

解答

解説

本症例のポイント

・子宮口:全開大、2時間30分が経過。
・陣痛間欠2分、陣痛発作60秒。
・Aさん「お腹の張る感じはわかるが、いきみたい感じはわからない」と。
・児の心拍:正常、下降度:Station+3。
→異常所見がないか確認しながら、Aさんの疑問点や不安点を解決しスムーズ分娩が進むよう支援していく。

1.× 硬膜外麻酔の中止を医師に相談する必要はない。なぜなら、児の心拍:正常、下降度:Station+3と至って異常所見が認められないため。またそこに医師も居合わせていればわざわざ助産師から指摘・相談する必要もない。
2.× 吸引分娩の準備をする必要はない。なぜなら、児の心拍:正常、下降度:Station+3と至って異常所見が認められないため。ちなみに、吸引分娩の適応として、分娩第2期(子宮口の全開大から胎児娩出まで)の遷延、胎児機能不全の疑いがある(例,異常な心拍数パターン)場合である。
3.〇 正しい。努責の方法を指導する。Aさん「お腹の張る感じはわかるが、いきみたい感じはわからない」と話している。硬膜外麻酔使用時は、神経遮断効果(骨盤底筋群の弛緩)により努責(排便時や出産時などで力むこと)が行いにくくなる。硬膜外投与薬物が鎮痛効果を発揮すると、分娩第 2 期においても努責したい感覚を産婦が感じないことがある。努責がうまくできないと、分娩第 2 期の遷延や、鉗子や吸引分娩が必要になることがある。 
4.× 飲水を促す必要はない。なぜなら、硬膜外麻酔使用時は、呼吸抑制や消化器の機能低下により、誤嚥性肺炎が起こりやすくなるため。誤嚥性肺炎を防ぐために絶食が基本である。

 

 

 

 

 

次の文を読み42〜44の問いに答えよ。
 Aさん(29歳、経産婦)は妊娠38週0日。不規則な子宮収縮を主訴に午後2時に来院した。妊娠経過は良好であった。児の推定体重は3,400g。胎児心拍数陣痛図では陣痛間欠8分、発作40秒。胎児心拍数基線140bpm、基線細変動は正常で、一過性頻脈があり、一過性徐脈は出現していない。血性分泌物はない。陣痛開始しており入院となった。胎児心音は、母体の右側、臍棘線上中央で聴取できた。内診所見は、子宮口5cm開大、展退度50%、Station-1。矢状縫合は横径に一致し、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に触知できた。

42 胎児の胎位胎向で正しいのはどれか。

1.第1後頭位
2.第1前頭位
3.第2後頭位
4.第2前頭位

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(29歳、経産婦、妊娠38週0日)
・主訴:不規則な子宮収縮(来院:午後2時)
・妊娠経過:良好、児の推定体重:3,400g。
・胎児心拍数陣痛図:陣痛間欠8分、発作40秒。
・胎児心拍数基線140bpm、基線細変動:正常
・一過性頻脈があり、一過性徐脈は出現していない。
・血性分泌物はない。
・陣痛開始し入院となった。
胎児心音:母体の右側、臍棘線上中央で聴取
・内診所見:子宮口5cm開大、展退度50%、Station-1。
矢状縫合:横径に一致、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に触知できた
→「胎児心音:母体の右側、臍棘線上中央」で聴取できている。母親の左手側で心音が聞ければ第1胎向、一方母親の右手側で心音が聞ければ第2胎向である。「矢状縫合:横径に一致、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に」触知できていることからも第2胎向と判断できる。また、「同じ高さで大泉門が3時方向に触知できている」ことからも前頭位と確認できる。

(※図引用:「看護roo!看護師イラスト集」より)

1~2.× 第1後頭位/第1前頭位は、「胎児心音が母体の右側」で聴取できていることから否定できる。
3.× 第2後頭位は否定できる。後頭位(反屈位)とは、小泉門が先進する状態である。一方、前頭位とは大泉門が先進する状態である。
4.〇 正しい。第2前頭位が胎児の胎位胎向である。「胎児心音:母体の右側、臍棘線上中央」で聴取できている。母親の左手側で心音が聞ければ第1胎向、一方母親の右手側で心音が聞ければ第2胎向である。「矢状縫合:横径に一致、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に」触知できていることからも第2胎向と判断できる。また、「同じ高さで大泉門が3時方向に触知できている」ことからも前頭位と確認できる。

 

 

 

 

 

次の文を読み42〜44の問いに答えよ。
 Aさん(29歳、経産婦)は妊娠38週0日。不規則な子宮収縮を主訴に午後2時に来院した。妊娠経過は良好であった。児の推定体重は3,400g。胎児心拍数陣痛図では陣痛間欠8分、発作40秒。胎児心拍数基線140bpm、基線細変動は正常で、一過性頻脈があり、一過性徐脈は出現していない。血性分泌物はない。陣痛開始しており入院となった。胎児心音は、母体の右側、臍棘線上中央で聴取できた。内診所見は、子宮口5cm開大、展退度50%、Station-1。矢状縫合は横径に一致し、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に触知できた。

43 陣痛開始から6時間が経過した。陣痛間欠7分、発作30秒。胎児心拍数基線140bpm、基線細変動20bpmである。陣痛発作時に苦悶様の表情がみられたため内診を実施したところ、子宮口6cm開大、展退度60%、Station-1。矢状縫合は右斜径に一致し、小泉門が先進し、11時方向に触れた。発作時に胎胞が触れるが緊満感は乏しい。腟から血性分泌物が少量確認できた。
 この所見から考えられる状態はどれか。

1.回旋異常
2.早期破水
3.微弱陣痛
4.胎児機能不全

解答

解説

本症例のポイント

・陣痛開始:6時間が経過。
陣痛間欠7分、発作30秒
胎児心拍数基線140bpm、基線細変動20bpm
・陣痛発作時:苦悶様の表情がみられた。
・内診:子宮口6cm開大、展退度60%、Station-1。
矢状縫合は右斜径に一致し、小泉門が先進し、11時方向に触れた
・発作時に胎胞が触れるが緊満感は乏しい。
腟から血性分泌物が少量確認できた
→本症例は、消去法もしくは「陣痛間欠7分、発作30秒」であったことから解答へと導き出せるかがポイントであった。

1.× 回旋異常は、お産の際に赤ちゃんが何らかの原因でうまく回ることができていない状態のことをいう。設問から「矢状縫合は右斜径に一致し、小泉門が先進し、11時方向に触れている」ことからも現時点で回旋異常と断定することはできない。
2.× 早期破水とは、陣痛は始まっているものの、子宮口が全開になる前に破水することである。設問から「腟から血性分泌物が少量確認できた」状態であるが、破水の場合は、透明または薄い乳白色、淡く黄みがかった透明の液体の場合がほとんどである。
3.〇 正しい。微弱陣痛は、この所見から考えられる状態である。なぜなら、設問から「子宮口6cm開大状態で、陣痛間欠7分、発作30秒」であるため。子宮口の開き具合により、6分30秒以上(子宮口の開き:4~6cm)、6分以上(子宮口の開き:7~8cm)、4分以上(子宮口の開き:9~10cm)が陣痛周期の目安とされている。子宮口が完全に開いてから(分娩第2期)は、初産婦では4分以上、経産婦では3分30秒以上が微弱陣痛の目安となる。ちなみに、微弱陣痛とは、一旦分娩開始した(陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行)にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。
4.× 胎児機能不全(胎児仮死、胎児ジストレスとも)とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。 原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。本症例の場合、「胎児心拍数基線140bpm、基線細変動20bpm」であることからも否定できる。

 

 

 

 

 

次の文を読み42〜44の問いに答えよ。
 Aさん(29歳、経産婦)は妊娠38週0日。不規則な子宮収縮を主訴に午後2時に来院した。妊娠経過は良好であった。児の推定体重は3,400g。胎児心拍数陣痛図では陣痛間欠8分、発作40秒。胎児心拍数基線140bpm、基線細変動は正常で、一過性頻脈があり、一過性徐脈は出現していない。血性分泌物はない。陣痛開始しており入院となった。胎児心音は、母体の右側、臍棘線上中央で聴取できた。内診所見は、子宮口5cm開大、展退度50%、Station-1。矢状縫合は横径に一致し、小泉門は9時方向、同じ高さで大泉門が3時方向に触知できた。

44 陣痛開始から10時間が経過した。陣痛間欠6分、発作40秒。内診所見は、子宮口8cm開大、展退度80%、Station+1。胎児心拍数陣痛図では胎児心拍数基線140bpm、基線細変動6〜25bpm。最下点100bpm、回復まで20秒の変動一過性徐脈が2回みられた。Aさんは「昨夜からあまり眠れていない」と話し、疲れた様子である。
 助産師の対応で適切なのはどれか。

1.経過観察する。
2.院内の階段昇降を促す。
3.帝王切開術の準備をする。
4.子宮収縮薬の使用を医師に相談する。

解答

解説

本症例のポイント

・陣痛開始:10時間が経過。
陣痛間欠6分、発作40秒
・内診所見:子宮口8cm開大、展退度80%、Station+1。
・胎児心拍数陣痛図:胎児心拍数基線140bpm、基線細変動6〜25bpm。
・最下点100bpm、回復まで20秒の変動一過性徐脈が2回みられた。
・Aさん「昨夜からあまり眠れていない」と疲れた様子
→本症例は「微弱陣痛」が疑われる。微弱陣痛とは、一旦分娩開始した(陣痛の間隔が10分以内ごとであり 、痛みを伴う子宮収縮により分娩が進行)にも関わらず、陣痛の強さが弱く、発作の持続が短く、かつ陣痛の間隔が長くなってしまい、分娩が進行しない状態をいう。子宮口の開き具合により、6分30秒以上(子宮口の開き:4~6cm)、6分以上(子宮口の開き:7~8cm)、4分以上(子宮口の開き:9~10cm)が陣痛周期の目安とされている。子宮口が完全に開いてから(分娩第2期)は、初産婦では4分以上、経産婦では3分30秒以上が微弱陣痛の目安となる。

【微弱陣痛の治療】
母体疲労がある場合は、無理をして分娩を進行させるだけでなく、睡眠をとれるよう支援したり、痛みを緩和させるケアをする。温かいタオルを痛みが強い場所に置いたり、マッサージを行ったり、足浴をして緊張を解いたりする場合もある。また、不安や恐怖も微弱陣痛に関与しているため、不安軽減に努めることも大切なケアの一つになる。陣痛を有効な(正常な)陣痛にするために、陣痛促進剤の点滴を行うこともある。破水していない場合は医師、助産師の判断で人工的に破膜させることで陣痛を増強させることがある。分娩が停止してしまい、経腟分娩が可能な状態であれば、鉗子分娩や吸引分娩を行う場合がある。経腟分娩が不可能と判断される場合や母体と胎児に危険があると判断される場合には、緊急で帝王切開術を行う場合がある。

1.× 経過観察する優先度は低い。なぜなら、現在何かしらの支援が必要であるため。微弱陣痛の治療として、母体疲労がある場合は、無理をして分娩を進行させるだけでなく、睡眠をとれるよう支援したり、痛みを緩和させるケアをする。温かいタオルを痛みが強い場所に置いたり、マッサージを行ったり、足浴をして緊張を解いたりする場合もある。
2.× 院内の階段昇降を促す優先度は低い。なぜなら、院内の階段昇降によりさらに疲労が蓄積され分娩遅延につながる可能性が高いため。微弱陣痛の原因の一つに疲労があげられる。疲労により子宮筋の収縮不全が起こり微弱陣痛となる。
3.× 帝王切開術の準備をする優先度は低い。なぜなら、微弱陣痛の治療にも段階的に対応する必要があるため。分娩が停止してしまい、経腟分娩が可能な状態であれば、鉗子分娩や吸引分娩を行う場合がある。経腟分娩が不可能と判断される場合や母体と胎児に危険があると判断される場合には、緊急で帝王切開術を行う場合がある。
4.〇 正しい。子宮収縮薬の使用を医師に相談する。母体疲労がある場合は、無理をして分娩を進行させるだけでなく、睡眠をとれるよう支援したり、痛みを緩和させるケアをする。温かいタオルを痛みが強い場所に置いたり、マッサージを行ったり、足浴をして緊張を解いたりする場合もある。また、不安や恐怖も微弱陣痛に関与しているため、不安軽減に努めることも大切なケアの一つになる。陣痛を有効な(正常な)陣痛にするために、陣痛促進剤(子宮収縮薬)の点滴を行うこともある。

 

 

 

 

 

次の文を読み45〜47の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、初産婦)は人工授精で妊娠した。妊娠初期に頭殿長により予定日が決定された。妊娠経過は良好。妊娠40週6日、妊婦健康診査のため産婦人科医院を定期受診した。身長160cm、体重65kg(非妊時体重55kg)、血圧120/75mmHg。尿蛋白(-)、尿糖(-)。腹囲90cm、子宮底長34cm。Hb11.0g/dL、ヘマトクリット35%、白血球10,000/μL。胎児推定体重2,800g、AFI15。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮3回/40分、胎児心拍数基線130bpm、基線細変動正常、一過性頻脈4回/40分、モニタリング中に最下点120bpm、持続10秒の心拍変動が1回あった。胎児心拍モニタリング中に胎動を10回自覚するのに要した時間は15分であった。

45 現時点の妊娠経過のアセスメントで正しいのはどれか。

1.正常
2.胎動減少
3.羊水過多
4.胎児機能不全
5.白血球の異常増多

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(32歳、初産婦、人工授精)
・妊娠初期:頭殿長により予定日が決定。
・妊娠経過:良好。
・妊娠40週6日:妊婦健康診査のため産婦人科医院を定期受診。
・身長160cm、体重65kg(非妊時体重55kg)、血圧120/75mmHg。尿蛋白(-)、尿糖(-)。
・腹囲90cm、子宮底長34cm。Hb11.0g/dL、ヘマトクリット35%、白血球10,000/μL。胎児推定体重2,800g、AFI15
・胎児心拍数陣痛図:子宮収縮3回/40分、胎児心拍数基線130bpm、基線細変動正常、一過性頻脈4回/40分、モニタリング中に最下点120bpm、持続10秒の心拍変動が1回あった。
・胎児心拍モニタリング中:胎動を10回自覚するのに要した時間は15分。

1.〇 正しい。正常が現時点の妊娠経過のアセスメントである。
2.× 胎動減少の基準として、バイオフィジカルプロファイルスコアリングによると②胎動:【正常な状態(2点)30分間に身体の大きな動きが3回以上】【異常な状態(0点)2回以下】とされている。設問から「胎動を10回自覚するのに要した時間は15分」と記載されている。ちなみに、胎動減少は、赤ちゃんの異常のサインである。妊娠後期になると、少しずつ子宮が赤ちゃんと一緒に下がってくるが、それと同時に、胎動が少なくなったと感じる妊婦さんも多い。妊婦とのコミュニケーションが重要である。
3.× 羊水過多の基準として、AFI24以上のことをいう。ちなみに、羊水過少はAFI5以下をいう。設問から「AFI15」と記載されている。AFI(amniotic fluid index)とは、子宮の各4分の1について羊水深度を垂直に計測した値の合計である。羊水過多は、羊水の吸収が減るか、産生が増えることによって起きる。 吸収が減少する病態として、食道閉鎖や十二指腸閉鎖などの上部消化管閉鎖(狭窄)などの先天異常、染色体異常などで機能的に嚥下ができない場合がある。 また、上部消化管周囲から羊水の通過を妨げる口腔、頸部、肺などの腫瘍も原因となる。
4.× 胎児機能不全(胎児仮死、胎児ジストレスとも)とは、お産の途中でさまざまな原因によって胎児が低酸素状態になることをいう。 原因としては母体の妊娠高血圧症候群、胎盤早期剥離、臍帯の圧迫などである。
5.× 白血球の異常増多の基準として、妊娠中は白血球15,000/μL以上で子宮内感染が疑われる。妊娠中は白血球10,000/μL以上も時折認められる。この現象のはっきりとした理由は分かっていないが、妊娠すると白血球の数(感染から体を守る)がわずかに増加し、特に分娩時と分娩後の最初の2~3日間には著しく増加する傾向にある。

バイオフィジカルプロファイルスコアリング

バイオフィジカルプロファイルスコアリング(BPS)とは、超音波検査とNST(分娩監視装置による胎児心拍の観察)を用いて胎児のwell-beingを評価する方法である。胎児の各状態をチェックして点数評価し合計点で胎児の状態を診断する。

①胎児の呼吸運動:【正常な状態(2点)30分間に30秒以上続く運動が1回以上】【異常な状態(0点)無いとき】

②胎動:【正常な状態(2点)30分間に身体の大きな動きが3回以上】【異常な状態(0点)2回以下】

③筋緊張:【正常な状態(2点)30分間に手足の動きが1回以上】【異常な状態(0点)認めない】

④羊水量:【正常な状態(2点)直径2cm以上の羊水ポケットが1ヶ所以上】【異常な状態(0点)2cm以下】

⑤non-stress test:【正常な状態(2点)20~40分間中に15bpm以上の一過性品脈が2回以上】【異常な状態(0点)2回未満】

 

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