第105回(R4) 助産師国家試験 解説【午後51~55】

 

次の文を読み51〜53の問いに答えよ。
 Aさん(33歳、3回経産婦)はこれまで病院で出産しており、妊娠や分娩経過は順調であった。Aさんは、妊娠18週2日に自宅分娩を扱う開業助産師を初めて受診した。「今回は可能であれば自宅で出産し、家族みんなで経験を分かち合いたいと思います」と話し、自宅での出産を希望した。今回の妊娠経過も順調である。Aさんは夫(40歳、自営業)と子どもとの5人暮らしである。

51 Aさんと会った際の助産師の最初の対応として適切なのはどれか。

1.嘱託医療機関での妊婦健康診査の実施時期について説明する。
2.自宅分娩に対する家族の同意の有無を確認する。
3.自宅分娩の予約の手続きを行う。
4.自宅分娩の費用を説明する。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(33歳、3回経産婦)
・これまで病院出産、妊娠や分娩経過は順調。
・妊娠18週2日に自宅分娩を扱う開業助産師を初めて受診した。
・Aさんは「自宅出産」を希望している。
・今回の妊娠経過も順調である。
・Aさんは夫(40歳、自営業)と子どもとの5人暮らしである。
→日本では1955年頃まではお産婆の介助により自然分娩をしていた自宅出産が殆どであった。現在は、産婦人科など医療機関での出産が当たり前となり、新生児死亡率や母親の死亡率は低下して、未熟児の生育率は向上した。しかし、自宅で家族に囲まれてリラックスして自然な形で分娩したいという理由から、自宅出産を選択する方もわずかながら増えてきている。もちろん、お母さんと赤ちゃんに何かあった場合に自宅出産ではどうしても対応が遅れてしまい、そのせいで深刻な事態が起こりやすくなってしまうということを強く認識、伝えておくことが重要である。

1.× 嘱託医療機関での妊婦健康診査の実施時期について説明することは、Aさんと会った際の助産師の最初の対応として優先度は低い。なぜなら、すでにAさんは3回出産を経験しており、妊婦健康診査の実施時期についても理解をしていると考えられるため。ちなみに、妊娠初期から妊娠23週までは4週間に1回、妊娠24週から妊娠35週までは2週間に1回、妊娠36週から出産までは週1回の受診を推奨している。
2.〇 正しい。自宅分娩に対する家族の同意の有無を確認する。なぜなら、お母さんと赤ちゃんに何かあった場合に自宅出産ではどうしても対応が遅れてしまい、そのせいで深刻な事態が起こりやすくなってしまうということを強く認識、伝えておくことが重要であるため。また、少なからず家族の協力が必要になる。
3.× 自宅分娩の予約の手続きを行うことは、Aさんと会った際の助産師の最初の対応として優先度は低い。なぜなら、Aさんは「自宅出産」を希望している段階であるため。現時点で自宅分娩が確定しているわけではない。まずは問診や家族の意向も聞いておく必要がある。
4.× 自宅分娩の費用を説明することは、Aさんと会った際の助産師の最初の対応として優先度は低い。なぜなら、すでにAさんは3回出産を経験しており、ある程度の出産費用について理解しており、Aさんは「自宅出産」を希望したとも考えられるため。Aさんから「自宅出産の費用」について聞いてこられたら丁寧に答えればよいが、Aさんと会った際の助産師の最初の対応として、助産師から伝える事柄としては他に優先度が高いものがある。

 

 

 

 

 

次の文を読み51〜53の問いに答えよ。
 Aさん(33歳、3回経産婦)はこれまで病院で出産しており、妊娠や分娩経過は順調であった。Aさんは、妊娠18週2日に自宅分娩を扱う開業助産師を初めて受診した。「今回は可能であれば自宅で出産し、家族みんなで経験を分かち合いたいと思います」と話し、自宅での出産を希望した。今回の妊娠経過も順調である。Aさんは夫(40歳、自営業)と子どもとの5人暮らしである。

52 Aさんの自宅は都市郊外にあるアパートの2階で、間取りは居室3部屋と台所である。夫は自宅で仕事を行っており、育児には協力的である。
 自宅分娩のために助産師が確認すべき内容で適切なのはどれか。

1.分娩時のAさんの子どもの預け先の確保
2.Aさんの自宅で助産師が待機する部屋の確保
3.分娩時に支援を依頼する近隣の助産師の確保
4.分娩時にAさんの自宅に往診する産科医の確保
5.助産師のAさんの自宅までの移動時間が2時間以内であること

解答

解説

本症例のポイント

・自宅:都市郊外にあるアパートの2階、間取りは居室3部屋と台所。
・夫:自宅仕事育児は協力的
→夫が基本的に自宅にいてくれそうな状況であるため急変時に対応できそうである。

1.× 分娩時のAさんの子どもの預け先の確保は必要ない。なぜなら、Aさんは「今回は可能であれば自宅で出産し、家族みんなで経験を分かち合いたいと思います」と話しているため。Aさんの言う「家族みんな」は、当然「子ども」も含まれていると考えられる。
2.× Aさんの自宅で助産師が待機する部屋の確保は必要ない。なぜなら、分娩の進行中も助産師はAさんのそばに寄り添い、様子を観察するべきであるため。お母さんと赤ちゃんに何かあった場合に自宅出産ではどうしても対応が遅れてしまい、そのせいで深刻な事態が起こりやすくなってしまうことも助産師は念頭に入れておくべきである。
3.〇 正しい。分娩時に支援を依頼する近隣の助産師の確保は、自宅分娩のために助産師が確認すべき内容である。なぜなら、近隣の助産師の確保をすることで、臨機応変に対応が可能となるため。お母さんと赤ちゃんに何かあった場合に自宅出産ではどうしても対応が遅れてしまい、そのせいで深刻な事態が起こりやすくなってしまう。
4.× 分娩時にAさんの自宅に往診する産科医の確保は必要ない。なぜなら、正常な妊娠・出産・産褥期・新生児の場合、助産師が取り扱うことができる出産に該当するため(参考:「助産業務ガイドライン」)。ただし、正常分娩の急変時には、ガイドラインに沿って嘱託医や連携医療機関への連絡が取れるように手配しておく。
5.× 助産師のAさんの自宅までの移動時間が2時間以内であることは必要ない。ただし、できるだけ近い方が良い。なぜなら、お母さんと赤ちゃんに何かあった場合に自宅出産ではどうしても対応が遅れてしまい、そのせいで深刻な事態が起こりやすくなってしまうため。

 

 

 

 

 

次の文を読み51〜53の問いに答えよ。
 Aさん(33歳、3回経産婦)はこれまで病院で出産しており、妊娠や分娩経過は順調であった。Aさんは、妊娠18週2日に自宅分娩を扱う開業助産師を初めて受診した。「今回は可能であれば自宅で出産し、家族みんなで経験を分かち合いたいと思います」と話し、自宅での出産を希望した。今回の妊娠経過も順調である。Aさんは夫(40歳、自営業)と子どもとの5人暮らしである。

53 Aさんの妊娠経過は順調であった。妊娠39週6日、午前10時に陣痛が発来したと助産師に連絡があり、助産師はすぐに訪問した。到着時の内診所見は、子宮口6cm開大、展退度80%、Station±0。陣痛発作時に軽い努責感がある。胎児心拍数陣痛図で、陣痛間欠3分、陣痛発作45秒、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動正常、直近の陣痛時に160bpmまでの一過性頻脈が1回みられた。
 この時点での助産師の対応として適切なのはどれか。

1.Aさんに努責を促す。
2.嘱託医師に報告する。
3.そのまま経過観察する。
4.末梢静脈の血管確保を行う。

解答

解説

本症例のポイント

・妊娠経過:順調。
妊娠39週6日午前10時:陣痛発来、助産師訪問。
・到着時の内診所見:子宮口6cm開大、展退度80%、Station±0。陣痛発作時に軽い努責感。
・胎児心拍数陣痛図:陣痛間欠3分、陣痛発作45秒、胎児心拍数基線120bpm、基線細変動正常、直近の陣痛時に160bpmまでの一過性頻脈が1回。
→妊娠経過は、到着時の内診所見や胎児心拍数陣痛図も含め「順調・良好である」とみてとれる。現在、妊娠39週6日(分娩第1期)であるため、その経過に沿った指導が必要である。

1.× Aさんに努責(いきみ)を促す必要はない。なぜなら、努責は分娩第2期以降が望ましいため。早いタイミングで努責(いきみ)を行うと産道に傷がついたり赤ちゃんの頭に無理がかかったりする。分娩第1期は呼吸法や肛門圧迫で努責(いきみ)を逃す。
2.× 嘱託医師に報告する必要はない。なぜなら、妊娠経過は、到着時の内診所見や胎児心拍数陣痛図も含め「順調・良好である」とみてとれるため。嘱託医師に報告するのは緊急時や急変時に行う。
3.〇 正しい。そのまま経過観察する。妊娠経過は、到着時の内診所見や胎児心拍数陣痛図も含め「順調・良好である」とみてとれる。
4.× 末梢静脈の血管確保を行う必要はない。ショックや急変が疑われる際の初期対応として、静脈路確保、母体モニター装着などすぐに対応できる処置を行う。ちなみに、末梢静脈路確保とは、皮膚に針を刺し、静脈内にプラスチック製のチューブ(くだ)を入れる方法である。短時間の場合には金属の針を入れる場合もある。採血の時のように静脈内に針を刺す。

陣痛周期

陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の頻度で認める場合、陣痛発来(分娩開始)とする。
分娩第1期:分娩開始から子宮口全開大まで。①潜伏期(1~2cm)、②移行期(3~4cm)、③活動期(5~9cm)
分娩第2期:子宮口全開大から児娩出まで。
分娩第3期:児娩出から胎盤娩出まで。

 

 




 

 

次の文を読み54、55の問いに答えよ。
 Aさん(29歳、初産婦)は妊娠28週1日に間欠的な下腹部の鈍痛と赤茶色の帯下の出現を自覚した。かかりつけの産婦人科病院を緊急受診したところ、頸管長の短縮が確認されて切迫早産の診断で入院となった。子宮収縮抑制薬の点滴静脈内注射が開始された。

54 妊娠28週3日、朝方からAさんは体温38.2℃の発熱を生じて、子宮収縮が次第に強まり子宮収縮抑制薬を増量しても収縮が治まらなかった。胎児の胎位は骨盤位で、胎児心拍数陣痛図では胎児心拍数基線は175bpmで基線細変動が減少していた。血液検査の結果は白血球数21,000/μL、CRP6mg/dLであった。
 Aさんに対するアセスメントで正しいのはどれか。

1.白血球の増加は子宮収縮薬の副作用である。
2.子宮内に感染を生じている可能性が高い。
3.胎児のwell-beingに問題はない。
4.骨盤位が切迫早産の原因である。

解答

解説

本症例のポイント

・Aさん(29歳、初産婦)
・妊娠28週1日:間欠的な下腹部の鈍痛、赤茶色の帯下の出現を自覚。
・緊急受診:頸管長の短縮→切迫早産の診断で入院。
・子宮収縮抑制薬の点滴静脈内注射が開始。

・妊娠28週3日:朝方から体温38.2℃発熱、子宮収縮が次第に強まり子宮収縮抑制薬を増量しても収縮が治まらなかった。
・胎児の胎位:骨盤位
・胎児心拍数陣痛図:胎児心拍数基線175bpmで基線細変動が減少。
・血液検査:白血球数21,000/μLCRP6mg/dL
→設問の胎児は、心拍数基線175bpm(基準値:160bpm以下)、基線細変動が減少、白血球数21,000/μL(基準値12000/μL程度)、CRP6mg/dL(基準値:CRP1.5mg/dL)であることから感染症が疑われる。主治医に報告するべき内容である。

1.× 白血球の増加は子宮収縮薬の副作用ではない。子宮収縮薬の副作用として、ショックやアナフィラキシー、血圧低下、悪心、嘔吐、チアノーゼ、呼吸困難等の異常などである。認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うことが決められている。
2.〇 正しい。子宮内に感染を生じている可能性が高い。なぜなら、設問の胎児は、心拍数基線175bpm(基準値:160bpm以下)、基線細変動が減少、白血球数21,000/μL(基準値12000/μL程度)、CRP6mg/dL(基準値:CRP1.5mg/dL)であるため。
3.× 胎児のwell-being(胎児の状態が良好)に問題はないとはいえない。なぜなら、設問の胎児は、心拍数基線175bpm(基準値:160bpm以下)、基線細変動が減少、白血球数21,000/μL(基準値12000/μL程度)、CRP6mg/dL(基準値:CRP1.5mg/dL)であるため。
4.× 骨盤位が切迫早産の原因とはなりにくい。「頭位」が一般的で、頭が上でお尻が下の姿勢を「骨盤位(こつばんい)」【逆子】という。ちなみに、切迫早産や早産の原因はおもに、お母さんの年齢が非常に若い(若年妊娠)もしくは35歳以上の高齢妊娠といった母体の年齢と健康状態、胎盤の大きさや位置異常などが挙げられる。また、母体の問題だけでなく、赤ちゃんの先天性感染症や染色体異常症があるとされている。

(※図引用:「看護roo!看護師イラスト集」)

 

 

 

 

 

次の文を読み54、55の問いに答えよ。
 Aさん(29歳、初産婦)は妊娠28週1日に間欠的な下腹部の鈍痛と赤茶色の帯下の出現を自覚した。かかりつけの産婦人科病院を緊急受診したところ、頸管長の短縮が確認されて切迫早産の診断で入院となった。子宮収縮抑制薬の点滴静脈内注射が開始された。

55 その日の夜間に、Aさんは帝王切開術による分娩となった。術後3日、術後経過は順調で、Aさんは乳房の軽度緊満感を自覚している。Aさんの児の状態も安定している。助産師はAさんに母乳栄養に関する指導を行うことにした。
 Aさんへの説明内容で適切なのはどれか。

1.搾乳した母乳は常温で保存する。
2.本日から直接授乳が可能である。
3.乳頭刺激は1日1回の頻度にする。
4.母乳は壊死性腸炎の予防に有効である。

解答

解説

本症例のポイント

・夜間:帝王切開術による分娩。
・術後3日:術後経過は順調。
・乳房の軽度緊満感を自覚。
児の状態も安定
・助産師はAさんに母乳栄養に関する指導を行うことにした。

1.× 搾乳した母乳は、「常温(16~25℃)」ではなく冷凍で保存する。なぜなら、設問の児は早産児であり吸いつき、飲み込み、呼吸を連動させ行うことが困難であると考えられるため。母乳に含まれる成分が常温での母乳の劣化を防いでくれるが、常温で4時間以上の保管をする場合には、母乳の衛生面から考えて、冷蔵庫または冷凍庫で保管するように指導したほうが良い。ちなみに、冷凍庫だと3か月保存することができるため、設問の児が成長した際に飲ませることが可能ある。
2.× 本日から直接授乳が「可能である」とはいえない。なぜなら、34週より前に生まれた赤ちゃんの多くは、吸いつき、飲み込み、呼吸を連動させることに苦労するため。赤ちゃんの準備ができるまで、看護師は赤ちゃんの鼻または口からおなかに管を優しく入れて栄養を与えることが多い。
3.× 乳頭刺激は、「1日1回」ではなく3時間に1回程度の頻度にする。乳頭刺激とは、乳児が乳頭に吸い付いて刺激を与えると、神経を介して下垂体からオキシトシンというホルモンが放出され(吸啜反射)、そのオキシトシンが乳腺を収縮し、乳汁を射出するようになることである。また、胎盤排出後に急激に低下した性ステロイドホルモンに代わって、プロラクチンを放出させ、乳汁産生を維持する。
4.× 〇 正しい。母乳は壊死性腸炎の予防に有効である。母乳には、重症感染症、未熟児網膜症(失明を引き起こす可能性がある)、および気管支肺異形成症(慢性肺疾患)などの、早産児がかかりやすい深刻な疾患の予防に役立つ保護物質が含まれている。また、死に至る可能性がある腸疾患である壊死性腸炎(NEC)のリスクも、母乳を与えられた早産児の場合は、粉ミルクを与えられた早産児と比較して最大で10倍低くなる。

 

問題の引用:第108回保健師国家試験、第105回助産師国家試験及び第111回看護師国家試験の合格発表

※注意:解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。コメント欄にて誤字・脱字等、ご指摘お待ちしています。よろしくお願いいたします。

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