第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午前111~115】

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(36歳、経産婦)は、夫と長男(3歳)との3人で暮らしている。妊娠40週0日、午前9時にAさんは陣痛開始のため入院した。このときは未破水であった。午後1時、体温36.8℃、脈拍64/分、血圧126/70mmHgであった。Aさんに分娩監視装置を装着したところ、陣痛間欠分、胎児心拍数基線は140bpmで、一過性徐脈はみられなかった。午後時、破水感があり医師が診察したところ、子宮口は7cm開大であり、羊水の流出がみられた。

111 産褥4日、Aさんの体調は回復し、退院が決定した。夫に連れられて来た長男が赤ちゃんを珍しそうに見ている。Aさんは退院後に長男の退行現象が現れることを心配している。
 Aさんへの説明で適切でないのはどれか。

1.「長男と2人きりになる時間をつくるようにしましょう」
2.「長男と一緒に赤ちゃんのおむつを交換しましょう」
3.「長男にしっかりするように話しましょう」
4.「長男をほめて安心させましょう」

解答3

解説

1.〇 適切である。「長男と2人きりになる時間をつくるようにしましょう」と伝える。なぜなら、下の子が生まれると、上の子と親とのかかわりが減少する傾向にあるため。長男だけと過ごす時間をつくり、孤独感を抱かせないように配慮することが必要である。
2.〇 適切である。「長男と一緒に赤ちゃんのおむつを交換しましょう」と伝える。なぜなら、赤ちゃんの世話を手伝わせることを通して、長男に自然な形で兄の自覚を促せるため。それによって兄としての役割遂行がスムーズになることが期待できる。
3.× 不適切である。「長男にしっかりするように話しましょう」は、甘えたい気持ちを我慢させたり、赤ちゃんを世話する役割を過剰に与えたりすると、ストレスが大きくなり、良好な兄弟の関係を築けなくなるおそれがあるため。上の子には年齢や発達段階に合わせた対応が必要である。
4.〇 適切である。「長男をほめて安心させましょう」と伝える。なぜなら、出生した児に周囲の関心が集まり,上の子なりの感情のゆれが生じることが推測されるため。長男の存在を認め、情緒的な安定が保たれるような言葉をかけることが必要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(42歳、男性)は、全身倦怠感を訴え病院を受診したところ、肝機能障害が認められ内科に入院した。Aさんは大量飲酒を長期間続けており、アルコール依存症が疑われた。内科医からの依頼で精神科医が診察をしたときは、Aさんは意識清明で見当識障害はなかった。妻とは不仲であり、半年前に仕事で大きなトラブルがあったため、朝から飲酒するようになり飲酒量はさらに増えていた。

112 Aさんに認められるのはどれか。

1.病的酩酊
2.妻との共依存
3.コルサコフ症候群
4.アルコールに対する耐性

解答4

解説

1.× 病的酩酊とは考えにくい。なぜなら、Aさんは意識清明で見当識障害もないことから病的酩酊ではないため。病的酪酎とは、アルコール摂取によって興奮や意識障害が起こる異常な酔い方のことである。
2.× 妻との共依存とは考えにくい。なぜなら、妻とは不仲であり、お互いに依存しているという情報もないため。共依存とは、依存症患者とその家族が互いに依存しあっている人間関係を示す。
3.× コルサコフ症候群とは考えにくい。なぜなら、Aさんにコルサコフ症候群(記銘力障害・見当識障害・作話など)の症状がみられないため。コルサコフ症候群は、アルコール依存症患者に起こる慢性アルコール精神病であり、健忘や作話を特徴とする。
4.〇 正しい。アルコールに対する耐性が形成されていると考えられる。なぜなら、朝から飲酒するようになり飲酒量はさらに増えていたとの記述があるため。耐性とは、習慣的に飲酒をしているうちにアルコールに強くなり、飲酒量が増えることである。

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(42歳、男性)は、全身倦怠感を訴え病院を受診したところ、肝機能障害が認められ内科に入院した。Aさんは大量飲酒を長期間続けており、アルコール依存症が疑われた。内科医からの依頼で精神科医が診察をしたときは、Aさんは意識清明で見当識障害はなかった。妻とは不仲であり、半年前に仕事で大きなトラブルがあったため、朝から飲酒するようになり飲酒量はさらに増えていた。

113 入院後2日、夜間にAさんは「壁や布団に虫がたくさんいる」と訴え、興奮して眠らなかった。
 考えられるのはどれか。

1.振戦せん妄
2.アルコール幻覚症
3.レム睡眠行動障害
4.急性アルコール中毒

解答1

解説

1.〇 正しい。振戦せん妄と考えられる。なぜなら、Aさんは、精神科医の診察時は意識清明で見当識障害はなかったが、入院して断酒したことによって振戦せん妄が起きたと考えられるため。振戦せん妄は、アルコールの離脱に伴って起こるせん妄で、飲酒中断後1~3日目に生じる。発汗・頻脈などの自律神経機能亢進や幻聴・幻視などの幻覚、錯角、また精神運動興奮などがみられる。
2.× アルコール幻覚症とは考えにくい。なぜなら、アルコール幻覚症は、大量飲酒を続けることにより意識清明下で幻覚が生じるものであるため。患者の行動を非難するような幻聴であることが多い。断酒後12時間から24時間後に現れる。
3.× レム睡眠行動障害とは考えにくい。なぜなら、レム睡眠行動障害は、睡眠中に叫んだり起き上がって激しい動作をしたりする睡眠障害であるため。自分から目が覚めることは少ないが、他人に起こされるとすぐに覚醒する、夢の内容に応じて実際に体が動いてしまうといったことが特徴的である。
4.× 急性アルコール中毒とは考えにくい。なぜなら、急性アルコール中毒は、アルコール摂取により一過性に意識障害を生じるものであるため。したがって、酩酊ともいわれる。正常な酩酊を単純酩酊(ふつうの酔っ払い)、興奮や幻覚妄想を伴う酩酊を異常酩酊(暴れる酔っ払い)という。

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(42歳、男性)は、全身倦怠感を訴え病院を受診したところ、肝機能障害が認められ内科に入院した。Aさんは大量飲酒を長期間続けており、アルコール依存症が疑われた。内科医からの依頼で精神科医が診察をしたときは、Aさんは意識清明で見当識障害はなかった。妻とは不仲であり、半年前に仕事で大きなトラブルがあったため、朝から飲酒するようになり飲酒量はさらに増えていた。

114 その後、薬物治療によって興奮は改善した。肝機能も改善し、夜間もよく眠れるようになったため、退院が決定した。
 Aさんに対する退院時の説明で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.「仕事は辞めましょう」
2.「断酒会に参加しましょう」
3.「集団精神療法を受けましょう」
4.「飲酒しない日を週1日設けましょう」
5.「生活行動を家族に記録してもらいましょう」

解答2/3

解説

1.× 仕事は辞める必要はない。なぜなら、断酒が継続できれば仕事を続けることは可能であるため。また、退職のような、患者の人生にかかわる大きな決断を勧めることはできない。
2.〇 正しい。断酒会への参加を促す。なぜなら、断酒会に参加し、同じ不安や悩みを抱える仲間と体験談や今の気持ちを話し聞き、共感することでお互いが支え合い断酒の継続につながるため。アルコール依存症のリハビリテーションには、断酒会などのセルフヘルプグループの活用が有効である。
3.〇 正しい。集団精神療法を促す。なぜなら、医療者を含む数名の患者で構成された集団で、飲酒に関する内容を話し合うことを通して、飲酒に対する考え方を見直すことができるため。集団精神療法は、同じ不安や問題を持つ患者が少人数のグループとなり、自分の悩みや考え方、性格などについて話し合うことで他者の問題も自分の問題も客観的に捉えるようになり自己の問題の振り返りにつながる。
4.× 飲酒しない日を週1日設ける必要はない。なぜなら、アルコール依存症の治療は断酒で、生涯一滴も飲酒しないことから始まるため。したがって、週に1回の断酒日ではなく、完全に断酒しなければならない。
5.× 生活行動を家族に記録してもう必要はない。なぜなら、家族への負担が増すことと、家族から管理されているとの不満が家族と患者の関係の悪化を招く要因ともなるため。アルコール依存症の治療に認知行動療法を導入する場合、生活行動を記録する必要があるが、記録するのは家族ではなく本人である。

 

 

 

 

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(42歳、女性)は、2年前に筋萎縮性側索硬化症<ALS>の確定診断を受けた。夫(50歳)と長女(16歳)と自宅で過ごしている。Aさんは「なるべく口から食べるようにしたい」と話し、食事と併せて胃瘻から栄養剤の注入を行っている。要介護2の認定を受け、訪問看護および訪問介護を利用している。食事の介助を行う夫から、訪問看護師に「介助の方法が良くないのか、妻はうまく飲み込めていません」と相談の電話があった。

115 夫に対する訪問看護師の対応として最も適切なのはどれか。

1.「食事の介助に時間をかけましょう」
2.「胃瘻からの栄養量を増やしましょう」
3.「介助方法に問題があるかもしれません」
4.「嚥下食の宅配サービスを頼んでみましょう」
5.「飲み込みの状態に応じた食事を一緒に考えましょう」

解答5

解説

筋萎縮性側索硬化症<ALS>とは?

筋萎縮性側索硬化症<ALS>とは、主に上位運動ニューロン(錐体路)と下位運動ニューロン(前角)がともに変性し、徐々に全身の筋肉の萎縮が進行する原因不明の難病である。

 

1.× 食事の介助に時間をかける必要はない。なぜなら、ALSは、症状の進行とともに嚥下障害が発症するため。うまく飲み込めない原因への直接的解決へとはつながらない。
2.× 胃瘻からの栄養量を増やす必要ない。なぜなら、夫の発言より、夫の介助の方法を確認し、必要時に指導することで、経口摂取ができる可能性もあるため。また、胃瘻の栄養量については、医師と相談のうえ、患者の状態や家族の介護力・経済力を総合して決定する。看護師の独断で決めることはない。
3.× 「介助方法に問題があるかもしれません」と伝えるのは不適切である。なぜなら、夫の介助方法を確認していないため。夫は、自身の介助の方法が悪いことでAさんがうまく飲み込めないと心配していると考えられる。この事例は電話対応であり、実際の夫の介助の現場を見ていない状況でこのように発言することは、すでに介護をがんばっている夫への対応として不適切である。
4.× 嚥下食の宅配サービスを頼む必要はない。なぜなら、宅配サービスは、食事準備に負担感があるかたが主に頼むため。また、食事形態を変更することで、嚥下しやすくなる場合もあるが、まずは実際の夫の介助方法とAさんの嚥下の様子を観察してアセスメントを行うことの優先度が高いと考えられる。
5.〇 正しい。「飲み込みの状態に応じた食事を一緒に考えましょう」と伝える。なぜなら、ALSは徐々にADLは低下していくため。そのときの状態に合わせた食事を考え、誤嚥が起きないように支援する必要がある。また家族だけでなく、患者本人の希望を確認し、一緒に考えるなかでニードを可能な限り満たすことも、重要な支援である.

 

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