第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午前91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(64歳、女性)は、慢性閉塞性肺疾患で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度< SpO2>89%であった。ジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧< PaO2>60Torr、動脈血炭酸ガス分圧< PaCO2>68Torr、pH7.29であった。

91 この時点でのAさんのアセスメントで誤っているのはどれか。

1.脱水である。
2.意識障害がある。
3.アシドーシスである。
4.ショック状態である。

解答4

解説

1.〇 正しい。脱水である。なぜなら、38.3℃の発熱があり著明な発汗と口唇の乾燥であるため。
2.〇 正しい。意識障害がある。なぜなら、JCSⅡ-30(痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する状態)であるため。
3.〇 正しい。アシドーシスである。なぜなら、pH7.29(基準値:7.40±0.05)であるため。Aさんの動脈血ガス分析はpH7.29であり、酸性に傾いている。また、呼吸数が35/分と多く、動脈血炭酸ガス分圧(PaCO2)68Torr(基準値:35~45Torr)を超えていることから、呼吸性アシドーシスの状態であると推測できる。
4.× ショック状態とは考えにくい。なぜなら、ショック状態では血圧が低下し、ショック状態の判断基準として収縮期血圧が90mmHgであるため。Aさん96mmHgであるのでショック状態とはいえない。

ショックの状態とは?

ショック状態は、血圧が下がり生命の危機にある状態で、①蒼白、②虚脱、③冷汗、④脈拍の触知不能、⑤呼吸不全の五徴候がみられる。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(64歳、女性)は、慢性閉塞性肺疾患で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度< SpO2>89%であった。ジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧< PaO2>60Torr、動脈血炭酸ガス分圧< PaCO2>68Torr、pH7.29であった。

92 Aさんは肺炎による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。
 このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。

1.乏尿
2.血圧上昇
3.末梢冷感
4.下肢の浮腫
5.呼吸音の減弱

解答5

解説

管内挿管直後の場合には、呼吸状態の観察が最優先される。

 

1.× 乏尿は、最も注意すべき状態とはいえない。膀胱留置カテーテルが挿入されているので尿量の観察は必要である。また点滴も行われているため、水分の出納バランスにも注意が必要となるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
2.× 血圧上昇は、最も注意すべき状態とはいえない。気管内挿管の前後においてバイタルサイン測定は必要であるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
3.× 末梢冷感は、最も注意すべき状態とはいえない。気管内挿管されているため、経皮的酸素飽和度や末梢冷感などの観察は必要となるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
4.× 下肢の浮腫は、最も注意すべき状態とはいえない。下肢の浮腫は、尿量とともに心不全やうっ血傾向の指標として、観察の必要があるが、選択肢の中にさらに優先度の高いものがある。
5.〇 正しい。呼吸音の減弱は、最も注意すべき状態である。なぜなら、気管内挿管後は、食道挿管や片肺挿管の可能性もあるため。また、両肺の呼吸音を聴診器で聴取し、正しい位置に挿管チューブが留置されているかを確認する。挿管直後に最も注意が必要な観察項目である。

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(64歳、女性)は、慢性閉塞性肺疾患で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度< SpO2>89%であった。ジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧< PaO2>60Torr、動脈血炭酸ガス分圧< PaCO2>68Torr、pH7.29であった。

93 Aさんは、胸部エックス線写真で右中下肺野の浸潤影が認められ、膿性の痰が吸引されている。
 このときの体位ドレナージで最も効果的なのはどれか。

1.右30°側臥位
2.左30°側臥位
3.右前傾側臥位
4.左前傾側臥位
5.腹臥位

解答4

解説

1~2.× 右30°側臥位/左30°側臥位は効果的ではない。なぜなら、人工呼吸器装着中の体位ドレナージ、循環動態にも配慮する必要があるため。したがって、頭低位を避けた修正排痰体位をとらせる。
3.× 右前傾側臥位(右前方へ45度傾けた体位)は効果的ではない。左上葉(S2)に痰が貯留している場合に効果的である。
4.〇 正しい。左前傾側臥位は最も効果的である。右中下肺野に浸潤影が認められ膿性の痰が吸引されていることから、左側臥位にすべきである。
5.× 腹臥位は効果的ではない。下葉背面(S6、S10)に痰が貯留している場合に適した体位である。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、男性)は、運送会社で配達を担当している。6か月前の職場の健康診断で、血圧142/90mmHgと尿蛋白2+、尿潜血2+を指摘されたが放置していた。1週前、感冒様症状の後に紅茶色の尿がみられたため内科を受診した。血清IgAが高値でIgA腎症が疑われ入院した。

94 確定診断のために必要な検査はどれか。

1.腎生検
2.尿細胞診
3.腎血管造影
4.腹部超音波検査
5.腎シンチグラフィ

解答1

解説

1.〇 正しい。腎生検は、IgA腎症の確定診断のために必要な検査である。IgA腎症とは免疫グロブリンのIgAが沈着して起こる腎臓の組織を一部採取し診断される。また、腎生検の結果は、治療方針の決定や予後の予測にも重要である。
2.× 尿細胞診は、腎・尿路系の悪性腫瘍の鑑別診断に役立つ検査である。
3.× 腎血管造影は、腎動脈の血管病変や腎内腫癌の診断に役立つ。
4.× 腹部超音波検査は、腎臓の形態を評価するには有用だが、IgA腎症の確定診断には役立たない。
5.× 腎シンチグラフィは、腎臓の血行動態や炎症あるいは腫瘍の有無を評価する検査である。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、男性)は、運送会社で配達を担当している。6か月前の職場の健康診断で、血圧142/90mmHgと尿蛋白2+、尿潜血2+を指摘されたが放置していた。1週前、感冒様症状の後に紅茶色の尿がみられたため内科を受診した。血清IgAが高値でIgA腎症が疑われ入院した。

95 AさんはIgA腎症と診断され、塩分1日6gの減塩食が開始された。入院前は塩辛いものが好物で外食が多かったAさんは「味が薄くて食べた気がしない。退院後も続けられるかな」と話している。
 このときの対応で最も適切なのはどれか。

1.「つらいですが慣れてきます」
2.「最初に甘いものを食べてください」
3.「各食事で均等に塩分を摂取しましょう」
4.「酸味や香味を利用するとよいでしょう」
5.「市販のレトルト食品は塩分が少ないので活用するとよいです」

解答4

解説

1.× 「つらいですが慣れてきます」・・・Aさんの不安な気持ちに応えるものではなく、無責任な対応である。
2.× 「最初に甘いものを食べてください」・・・甘いものを食べた後だと、さらに味が薄く感じてしまうこと(順応)が多いため効果的だとはいえない。また、最初に甘い物を食べても、その後の食事の塩辛さは増すことはなく、減塩には役立たない。
3.× 「各食事で均等に塩分を摂取しましょう」・・・各食事量(朝・昼・夜)が異なるため、均等に塩分を摂取することは困難である。1食を塩分を濃くするなど、様々な工夫することも必要となるため、わざわざ均等にする必要はない。
4.〇 正しい。「酸味や香味を利用するとよいでしょう」・・・酸味や香味は、味を引き立てて食欲を損なわない効果があり、物足りなさを緩和することができるため有効である。
5.× 「市販のレトルト食品は塩分が少ないので活用するとよいです」・・・必ずしも塩分の含有量が少ないわけではない。一般的に市販のレトルト食品は、塩分が多いため、塩分制限のある患者への説明としては不適切である。

 

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