第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午後91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、夫と1歳の娘との3人で暮らしている。25歳のときに潰瘍性大腸炎と診断され、内服治療を続けてきた。Aさんは27歳で出産後、職場に復帰していたが3か月前から排便回数が増え、便に血液が混入するようになった。1週前から下痢が1日8〜10回あり、腹痛や発熱もみられ、外来受診したところ、潰瘍性大腸炎の再燃のため入院することになった。身長158.2cm、体重40.2kg。体温38.3℃、脈拍92/分、血圧108/76mmHgであった。血液検査データは、赤血球340万/μL、白血球9,800/μL、Hb7.8g/dL、アルブミン2.5g/dL、CRP5.5mg/dL。

91 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

1.BMIによる肥満度の判定基準では普通体重に該当する。
2.貧血は心不全の徴候を示している。
3.浮腫が出現する可能性がある。
4.脱水に陥る可能性は低い。

解答3

解説

潰瘍性大腸炎とは?

潰瘍性大腸炎とは、主に大腸の粘膜を侵し、再燃と寛解を繰り返す慢性のびまん性炎症性腸疾患である。

1.× BMIによる肥満度の判定基準では、普通体重ではなく低体重(18.5未満)に該当する。AさんのBMIは、40.2 ÷ (1.58)2=16.1であり、低体重(18.5未満)に該当する。ちなみに、BMIの計算方法は、BMI(kg/㎡)=体重(kg)÷ 身長(m)の2乗で求められる。
2.× 貧血は、心不全の徴候ではなく潰瘍性大腸炎のためと考えらえる。なぜなら、潰瘍性大腸炎の増悪により腸管粘膜が損傷してびらんや潰瘍となり、腸管内出血を起こしており、貧血となっていると考えられるため。
3.〇 正しい。浮腫が出現する可能性がある。なぜなら、Aさんのアルブミン値は2.5g/dL(低値)であるため。Aさんは腸管からの蛋白漏出により、低アルブミン血症を起こしていると考えられる。そのため、膠質浸透圧の低下により水分が間質に流出し、浮腫が出現する可能性がある。
4.× 脱水に陥る可能性は、低いのではなく高い。なぜなら、1週間前から1日8~10回の下痢症状が出現しているため。

低アルブミン血症の定義
  • 血清アルブミン値3.0g/dL以下

貧血の基準値

分類ヘモグロビン濃度
成人男性13g/dL未満
小児(6~14歳)~成人女性12g/dL未満
妊婦・幼児(6か月~6歳)11g/dL未満

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、夫と1歳の娘との3人で暮らしている。25歳のときに潰瘍性大腸炎と診断され、内服治療を続けてきた。Aさんは27歳で出産後、職場に復帰していたが3か月前から排便回数が増え、便に血液が混入するようになった。1週前から下痢が1日8〜10回あり、腹痛や発熱もみられ、外来受診したところ、潰瘍性大腸炎の再燃のため入院することになった。身長158.2cm、体重40.2kg。体温38.3℃、脈拍92/分、血圧108/76mmHgであった。血液検査データは、赤血球340万/μL、白血球9,800/μL、Hb7.8g/dL、アルブミン2.5g/dL、CRP5.5mg/dL。

92 入院後、Aさんは点滴静脈内注射による持続輸液とプレドニゾロン40mg/日の内服とが開始された。入院翌朝、Aさんが「たくさん汗をかいたのでさっぱりしたい」と話したため、看護師は清拭を行うと提案した。体温38.0℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧112/72mmHgであった。下痢は0時から6時までで3回あり、倦怠感が強い。
 看護師が入浴ではなく清拭を提案した理由で適切なのはどれか。

1.プレドニゾロンの内服
2.点滴静脈内注射の実施
3.急性増悪
4.貧血

解答3

解説

1.× プレドニゾロンを内服していても、入浴することは可能である。しかし、プレドニゾロンは倦怠感や吐き気、腹痛などの様々な副作用があるため注意は必要である。
2.× 点滴静脈内注射を実施していても、入浴することは可能である。入浴する際に留置針の挿入部を防水材で保護して入浴する。
3.〇 正しい。急性増悪を考慮し清拭を提案する。Aさんの潰瘍性大腸炎は、38℃の熱が続いており下痢の回数も多く、急性増悪期であることが考えられる。急性増悪では病状のさらなる悪化などが考えられるため入浴することは避けたほうが良い。
4.× 貧血であっても、観察や介助あれば入浴することは可能である。しかし、貧血は倦怠感も強く、入浴時にふらついたり転倒する可能性もあるため注意が必要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、女性、会社員)は、夫と1歳の娘との3人で暮らしている。25歳のときに潰瘍性大腸炎と診断され、内服治療を続けてきた。Aさんは27歳で出産後、職場に復帰していたが3か月前から排便回数が増え、便に血液が混入するようになった。1週前から下痢が1日8〜10回あり、腹痛や発熱もみられ、外来受診したところ、潰瘍性大腸炎の再燃のため入院することになった。身長158.2cm、体重40.2kg。体温38.3℃、脈拍92/分、血圧108/76mmHgであった。血液検査データは、赤血球340万/μL、白血球9,800/μL、Hb7.8g/dL、アルブミン2.5g/dL、CRP5.5mg/dL。

93 入院後10日、Aさんの状態は改善し、経腸成分栄養剤300mL/日(1kcal/mL)が開始された。Aさんは「入院前も自分なりには気を付けていたつもりだったけど、また悪くならないようにするには退院後はどうしたらいいのかしら」と話した。
 このときのAさんへの説明で最も適切なのはどれか。

1.「仕事は今までどおりで大丈夫です」
2.「下痢が続いたら炭水化物を減らしてください」
3.「経腸成分栄養剤600mLで1日分の栄養が確保できます」
4.「悪化のきっかけになるようなことがなかったか一緒に考えてみましょう」

解答4

解説

1.× 仕事は今までどおりで大丈夫とは断言できない。なぜなら、疲労やストレスによって症状が悪化することがあるため。
2.× 下痢の原因は、炭水化物だけの問題ではない。ちなみに、食事療法の基本は、低残澄、高エネルギー、高蛋白、低脂肪食であり、炭水化物を減らす理由はない。また、頻回な下痢が続くときには潰瘍性大腸炎の増悪が考えられるため、速やかに受診する必要がある。
3.× 経腸成分栄養剤600mLは、1日分の栄養が確保できない。なぜなら、経腸成分栄養剤600mLは、600kcalであるため。
4.〇 正しい。「悪化のきっかけになるようなことがなかったか一緒に考えてみましょう」とAさんへの説明が最も適切である。なぜなら、再燃前の生活を振り返ることで、無理はなかったかストレスはなかったかなど悪化のきっかけを考えることで退院後の生活の改善につながるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(48歳、男性)は、横断歩道を歩行中に乗用車に衝突され、救命救急センターに搬送された。搬送時、呼びかけに開眼せず、四肢の筋緊張が亢進していた。呼吸数30/分、脈拍60/分、血圧142/98mmHgであった。右側頭部と右肩甲骨部の擦過傷以外に目立った外傷はなかった。

94 搬送時のAさんの様子を図に示す。
 Aさんの状態はどれか。

1.項部硬直
2.除脳硬直
3.除皮質硬直
4.間代性けいれん
5.強直性けいれん

解答3

解説

1.× 項部硬直とは考えにくい。なぜなら、項部硬直とは、髄膜刺激症状のひとつで、仰臥位となっている患者の頭部を持ち上げると抵抗を感じることであるため。髄膜刺激症状の一つで、髄膜炎やくも膜下出血などの診断に用いられる。
2.× 除脳硬直とは考えにくい。なぜなら、除脳硬直とは、中枢神経の障害により生じる異常肢位のひとつであるため。主に脳幹部の損傷によるもので、上下肢ともに強く伸展する肢位をとる。除皮質硬直に比べ、重症とされている。
3.〇 正しい。除皮質硬直がAさんの状態で最も考えられる。除皮質硬直とは、中枢神経の障害により生じる異常肢位のひとつである。主に、大脳半球の障害によるもので、肘・手・指関節などの上肢は屈曲し、下肢は伸展する。
4.× 間代性けいれんとは考えにくい。間代性けいれんとは、けいれん発作のひとつで、手足の筋肉が突然に収縮と弛緩を繰り返し、手足がガタガタとふるえる状態である。てんかんなどで生じ、ミオクローヌスともいう。
5.× 強直性けいれんとは考えにくい。強直性けいれんとは、けいれん発作のひとつで、筋肉の収縮が長く続き、四肢がこわばったままとなる状態である。てんかんなどで生じ、間代発作を伴うことも多く、その場合強直間代発作と呼ばれる。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(48歳、男性)は、横断歩道を歩行中に乗用車に衝突され、救命救急センターに搬送された。搬送時、呼びかけに開眼せず、四肢の筋緊張が亢進していた。呼吸数30/分、脈拍60/分、血圧142/98mmHgであった。右側頭部と右肩甲骨部の擦過傷以外に目立った外傷はなかった。

95 Aさんは、硬膜下血腫および脳挫傷と診断され、硬膜下血腫に対して開頭血腫除去術が行われた。ICUに入室後、マンニトールの投与が開始された。
 このときの体位で最も適切なのはどれか。(※解答なし)

1.座位
2.腹臥位
3.側臥位
4.仰臥位
5.Fowler<ファウラー>位

解答(※解答なし:採点対象から除外)
理由:正答がないため。

解説

 Aさんは硬膜下血腫に対して開頭血腫除去術が行われたが、脳挫傷の影響で頭蓋内圧が亢進していると考えられる。頭蓋内圧が亢進している場合には頭位挙上(30度挙上)が望ましい。

 

1.× 座位は、脳灌流圧(のうかんりゅうあつ:脳の血液を流す圧のこと)が低下する(コントロールできない)ため勧められない
2.× 腹臥位(うつぶせとも)は、開頭術後には一般的には行われない。一般的に腹臥位は、呼吸障害の際に、肺での酸素化能改善目的に行われることはある。
3.× 側臥位は、開頭術後には一般的には行われない。一般的に側臥位は、意識障害の際に嘔吐物による窒息を防ぐために行われる。ちなみに、直腸検査や洗腸のときなどに行う左側臥位を特にシムス体位と呼ぶ。
4.× 仰臥位(背臥位とも)は、開頭術後には一般的には行われない。安静の際にとる自然な体位であるが、心臓と頭の高さが同じであるため頭への血流が増加する危険性がある。頭蓋内圧が亢進している場合には頭位挙上が望ましい。
5.× Fowler<ファウラー>位は、開頭術後には一般的には行われない。Fowler<ファウラー>位とは、45~60度の頭位挙上である。頭蓋内圧をコントロールするにあたり、30度挙上が勧められている。30度を超える頭位挙上は、脳灌流圧が低下する(コントロールできない)ため勧められない。

 

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