第105回(H28) 看護師国家試験 解説【午前96~100】

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(34歳、男性)は、運送会社で配達を担当している。6か月前の職場の健康診断で、血圧142/90mmHgと尿蛋白2+、尿潜血2+を指摘されたが放置していた。1週前、感冒様症状の後に紅茶色の尿がみられたため内科を受診した。血清IgAが高値でIgA腎症が疑われ入院した。

96 Aさんは退院後、仕事が忙しくなり一度も受診をせずに2年が経過した。2か月前から疲れやすくなったが、仕事のせいだと思い放置していた。1週前から息切れ、食欲不振および浮腫があり、昨日から眠気、悪心および嘔吐が出現したため外来を受診した。体温36.5℃、脈拍98/分、血圧238/112mmHgであった。血液検査データは、尿素窒素100mg/dL、クレアチニン12.0mg/dL、Hb7.1g/dL。胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血とが認められ入院した。
 直ちに行われるのはどれか。2つ選べ。

1.輸血
2.血液透析
3.利尿薬の内服
4.胸腔ドレナージ
5.降圧薬の点滴静脈内注射

解答2/5

解説

1.× 輸血は必要ない。なぜなら、Hb7.1g/dL(男性基準値:14~18g/dL)であり貧血が認められるが、これはエリスロポエチン産生低下による腎性貧血が主因と考えられるため。体液量も過剰な状態なので、輸血ではなくエリスロポエチン製剤の投与を行う。
2.〇 正しい。血液透析を直ちに行われるべきである。なぜなら、尿素窒素が100mg/dLであり尿毒症の起こる可能性が高く、クレアチニンも12.0mg/dLであるため。体液貯留も顕著であるため、血液浄化療法への適応がある。
3.× 利尿薬の内服は必要ない。なぜなら、Aさんはかなりの高血圧であり、利尿薬の内服による降圧では時間がかかりすぎるため。また、うっ血の病態を利尿薬で改善しても、貯留した尿毒症物質の浄化は期待できない。
4.× 胸腔ドレナージは必要ない。なぜなら、肺うっ血は起きているが肺水腫までは至っていないため。胸水を示唆する所見がないため、ドレナージの適応はない。
5.〇 正しい。降圧薬の点滴静脈内注射を直ちに行われるべきである。なぜなら、血圧が非常に高く、悪性高血圧に類似した病態と考えられるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(94歳、男性)は、要介護1で、妻(84歳)と2人暮らしであった。肺炎で入院治療していたが本日退院し、介護老人保健施設に初めて入所した。現在の障害高齢者の日常生活自立度判定基準はランクB-2、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡaである。食欲は良好で、食事の姿勢や動作は自立している。部分義歯で不具合はなく、口腔内の異常はない。

97 入所時の身長170cm、体重50kg。1か月間で体重が3kg減少した。血液検査データは、血清アルブミン3.2g/dL、CRP0.1mg/dL。反復唾液嚥下テストは30秒間で4回である。
 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

1.流動食が必要である。
2.炎症反応が続いている。
3.認知症による摂食行動の問題がある。
4.タンパク質・エネルギー低栄養状態<PEM>である。

解答4

解説

1.× 流動食は必要でない。なぜなら、Aさんの義歯や口腔内に問題はなく、反復唾液嚥下テストは30秒間に4回で(高齢者の基準値は3回/30秒)、開ロ・咀嚼・嚥下に問題はないため。普通食の経口摂取が可能である。
2.× 炎症反応が続いているとは考えにくい。なぜなら、AさんのCRPは0.1mg/dLであるため。ちなみに、CRP0.3mg/dL以上で炎症反応がありと判断できる。
3.× 認知症による摂食行動の問題があるとは考えにくい。なぜなら、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡa(家庭外の日常生活に支障をきたす症状・行動がみられるレベル)であるため。食事動作は自立しているので、異食・食事中の注意障害などの摂食行動に問題があるとはいえない。
4.〇 正しい。タンパク質・エネルギー低栄養状態<PEM>である。なぜなら、血清アルブミン値3.0g/dL(基準値4.0~5.0g/dL)、BMIが17.3未満(18.5未満はやせ)、短期間に2~3kg以上の体重減が確認されるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(94歳、男性)は、要介護1で、妻(84歳)と2人暮らしであった。肺炎で入院治療していたが本日退院し、介護老人保健施設に初めて入所した。現在の障害高齢者の日常生活自立度判定基準はランクB-2、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡaである。食欲は良好で、食事の姿勢や動作は自立している。部分義歯で不具合はなく、口腔内の異常はない。

98 介護老人保健施設の看護師は、入所時にAさんと妻と面談をした。
 このときの面談内容で適切なのはどれか。

1.自宅の改修を提案する。
2.ベッド上安静の必要性を説明する。
3.急変時の救急搬送の希望を確認する。
4.通所リハビリテーションの利用を提案する。

解答3

解説

1.× 自宅の改修を提案するのは時期尚早である。なぜなら、Aさんは施設に入所したばかりで、在宅療養の方向性が確定したわけではないため。
2.× ベッド上安静の必要性を説明する必要はない。なぜなら、Aさんの日常生活自立度はB-2(介助により車椅子に移乗可)で、食欲良好であるため。むしろ、生活のなかでのリハビリテーションによって、廃用症候群を予防していく必要がある。
3.〇 正しい。急変時の救急搬送の希望を確認する。なぜなら、Aさんは94歳で、人生の最終段階にあるといえるため。また今後、免疫力低下による肺炎の再発・悪化などによって、生命に危険を及ぼす状態になることが考えられる。
4.× 通所リハビリテーションの利用を提案する必要はない。なぜなら、通所リハビリテーションを利用できるのは、居宅(自宅のほか、軽費老人ホームや有料老人ホームなどの居室が含まれる)で生活を送る要介護者であるため。介護老人保健施設は居宅に当てはまらない。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(94歳、男性)は、要介護1で、妻(84歳)と2人暮らしであった。肺炎で入院治療していたが本日退院し、介護老人保健施設に初めて入所した。現在の障害高齢者の日常生活自立度判定基準はランクB-2、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡaである。食欲は良好で、食事の姿勢や動作は自立している。部分義歯で不具合はなく、口腔内の異常はない。

99 入所後3日。Aさんは「家では朝起きてすぐに歯磨きをして、口の中をすっきりさせて1日が始まった。ここでは、歯磨きは食後に介助すると言われたが、私は嫌だ」と言い、不満な様子である。Aさんはベッドから車椅子への移乗に介助が必要であるが、歯ブラシとコップとを用いて自分で歯磨きができる。
 このときのAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.朝食前の歯磨きは効果がないと説明する。
2.朝食前の歯磨きの習慣を変更するように勧める。
3.朝食前の歯磨きの援助方法をAさんと相談する。
4.朝食前は職員が少ないので対応できないと謝罪する。

解答3

解説

1.× 朝食前の歯磨きは効果がないと説明する必要はない。なぜなら、朝食前の歯みがきにより、夜間就寝中に大量繁殖した口腔内細菌を除去でき、また加齢に伴う嚥下機能低下や逆流による誤嚥性肺炎を予防する効果が期待できるため。
2.× 朝食前の歯磨きの習慣を変更するように勧める必要はない。なぜなら、長年その人が大切にしてきた生活習慣には、なんらかの意味があるので尊重する必要があるため。施設入所を理由に変更を勧めるのは、高齢者を混乱させたり、生きる意欲を低下させたりする可能性がある。
3.〇 正しい。朝食前の歯磨きの援助方法をAさんと相談する。その結果、Aさんの自尊感情を高めたり、今までの生活習慣を維持できる安心感を与えたりする。
4.× 朝食前は職員が少ないので対応できないと謝罪する必要はない。なぜなら、Aさんは歯ブラシとコップを使って歯みがきができるため。物品(ガーグルべースンなど)をベッドサイドに準備するなど、Aさんが歯みがきできる環境を整える。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 A君(6歳、男児)は、昨日午後から今朝にかけて5回の下痢便がみられ、体温が38.0℃であったため祖母と受診した。経口摂取は昨日の昼食が最後である。便の簡易検査の結果、ノロウイルスによる胃腸炎と診断され、個室に入院した。入院後、末静脈ラインが左手背に留置され持続点滴が開始された。両親は同様の症状があるため面会できない。祖母が帰宅した後、A君は顔をしかめ、側臥位で膝を腹部の方に寄せ抱えるようにしている。バイタルサインは、体温37.5℃、呼吸数36/分、心拍数120/分であった。

100 このときのA君に行う看護として最も適切なのはどれか。

1.起座位をとらせる。
2.食事の開始を検討する。
3.好きな玩具で遊ばせる。
4.痛みの程度を評価する。
5.解熱鎮痛薬を服薬させる。

解答4

解説

1.× 起座位をとらせる必要はない。なぜなら、起坐位では腹部に緊張がかかり腹痛の緩和にはならないため。ノロウイルスによる胃腸炎のための腹痛が強いときには、左右どちらかの側臥位で下肢を屈曲していると腹部の緊張を緩和できる。
2.× 食事の開始を検討する必要はない。なぜなら、食事を開始することで胃腸炎症状の悪化を招くため。昨日の午後から今朝まで下痢が続いており、入院後も腹痛を訴えていることから、胃腸炎症状が強く認められる。
3.× 好きな玩具で遊ばせる必要はない。なぜなら、胃腸炎による腹痛や発熱が認められており、玩具で遊べる状態ではないため。遊びで気を紛らすのではなく、腹痛や発熱による患児の苦痛を軽減させることや、安静に過ごせるよう対応することを優先すべきである。
4.〇 正しい。痛みの程度を評価する。6歳という年齢から自己の腹痛の痛みを的確に表現することは難しいと考えられる。フェイススケールなど客観的に評価できる指標をもとに、腹痛の強さや部位を評価したうえで、腹痛の軽減を図ることが必要である。
5.× 解熱鎮痛薬を服薬させる必要はない。なぜなら現在は37で台まで解熱してきているため。ノロウイルス感染による主な症状は、下痢・悪心・嘔吐・腹痛・発熱・咳などである。小児では解熱鎮痛薬の使用はできる限り避け、冷器法で対処するのがよい。

 

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