第106回(H29) 看護師国家試験 解説【午後111~115】

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aちゃん(6歳、女児)は、重症の新生児仮死で出生した。誤嚥性肺炎で入退院を繰り返しているため、今回の入院で経鼻経管栄養法を導入し、退院後は週1回の訪問看護を利用することになった。現在は四肢と体幹の著しい運動障害があり、姿勢保持が困難で、移動および移乗は全介助である。声かけに笑顔はみられるが、指示に応じることはできない。

111 母親は「Aは来年の4月には小学校に入学する年齢だけど、入学に向けてどうすればよいのか分からない」と訪問看護師に相談した。
 訪問看護師が行う援助として適切なのはどれか。

1.自宅に教員を派遣できる小学校に連絡する。
2.Aちゃんが入学できる特別支援学校を紹介する。
3.父親に仕事を調整してAちゃんの送迎をするよう勧める。
4.教育委員会に小学校入学に関する相談をするよう勧める。

解答4

解説

1~2.× 自宅に教員を派遣できる小学校に連絡する。/Aちゃんが入学できる特別支援学校を紹介するのは、訪問看護師が行う援助として不適切である。なぜなら、この相談に応じるのは教育委員会であるため。子どもの心身障害や状態に合わせた教育方法を相談し、検討する機関として各市町村には教育委員会が設置されている。
3.× 父親に仕事を調整してAちゃんの送迎をするよう勧めるのは、訪問看護師が行う援助として不適切である。なぜなら、小学校への通学だけが問題ではないため。また、特別支援学校では専用のスクールバスを用意していることが多い。
4.〇 正しい。教育委員会に、小学校入学に関する相談をするよう勧める。相談窓口は、各市町村の教育委員会である。子どもの教育を受ける権利を保障し、成長発達を促せるよう相談窓口を紹介することが、訪間看護師の援助として適切である。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(78歳、男性)は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。

112 朝9時、日勤の看護師が訪室したとき、シリンジポンプの閉塞と輸液ポンプの気泡混入の、2つのアラームが作動した。ノルアドレナリンの入ったシリンジは残量があり、乳酸加リンゲル液のボトルが空になっていた。各ポンプおよび各輸液ラインの状況を図に示す。
 看護師がアラームを停止した後に行うこととして最も優先度が高いのはどれか。

1.乳酸加リンゲル液を準備する。
2.ノルアドレナリンを準備する。
3.輸液ポンプ内のラインの気泡を除く。
4.輸液ラインの閉塞や屈曲がないか確認する。

解答4

解説

1.× 乳酸加リンゲル液を準備する必要はあるが、優先順位として、投与が中断されているノルアドレナリンの投与再開が優先である。主に感染症が原因で起こる敗血症では、全身への血流量が減少し組織から乳酸が過剰に放出され予後に大きく関わる。そのため、乳酸加リンゲル液が必要となるが、まずはショックに対する昇圧のためのノルアドレナリンの閉塞を解決すべきである。
2.× ノルアドレナリンを準備する必要はない。なぜなら、ノルアドレナリンの入ったシリンジには残量があるため。さらに準備する必要はない。
3.× 輸液ポンプ内のラインの気泡を除くのではなく、新しいものを準備する必要はある。それより、優先順位として、投与が中断されているノルアドレナリンの投与再開が優先である。
4.〇 正しい。輸液ラインの閉塞や屈曲がないか確認する。重篤な低血圧を伴う敗血症性ショックに対する昇圧治療としてノルアドレナリンは重要である。ノルアドレナリンは、血圧上昇剤であり、持続的に微量投与する。本薬剤の作用は、注入中止1~2分後で消失するため、効果を保持するためには、できるだけ早く再開する必要がある。輸液ラインに閉塞や屈曲がないかを確認し、シリンジポンプの閉塞アラームの原因を明らかにする。

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(78歳、男性)は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。

113 その直後、看護師はノルアドレナリンの投与量を医師の指示書で確認した。指示書には、午前6時に2mL/時間から1mL/時間へ投与量の減量の指示が記載されていたが、午前9時の投与量は2mL/時間のままであったことに気が付いた。
 このときのAさんに対し看護師がアセスメントする項目で優先度が高いのはどれか。

1.血圧
2.尿量
3.血糖値
4.呼吸数

解答1

解説

1.〇 正しい。血圧は、Aさんに対し看護師がアセスメントする項目で優先度が高い。なぜなら、ノルアドレナリンは、急性低血圧またはショック時に補助治療として用いられる血圧上昇剤であるため。適宜血圧を観察して、医師が投与量を設定する。医師の指示よりも多く投与したことで血圧の異常な上昇を招く危険があるため、血圧のアセスメントが重要である。
2.× 尿量の優先度は、血圧より低い。ノルアドレナリンの作用により腎血流量が減少するため尿量が減少するが、まずはショックに関わる血圧を確認すべきである。
3.× 血糖値の優先度は、血圧より低い。ノルアドレナリンの作用により血糖値は上昇するが、まずはショックに関わる血圧を確認すべきである。
4.× 呼吸数の優先度は、血圧より低い。ノルアドレナリンの作用により呼吸数は増加するが、まずはショックに関わる血圧を確認すべきである。

 

 

 

 

 

次の文を読み112〜114の問いに答えよ。
 Aさん(78歳、男性)は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管からシリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。

114 Aさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防止策を考えることとなった。
 再発防止策で適切なのはどれか。

1.薬剤に関する研修会を企画する。
2.医療機器の操作方法を再教育する。
3.インシデントを起こした看護師は反省文を書くこととする。
4.医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。

解答4

解説

1.× 薬剤に関する研修会を企画する必要はない。なぜなら、薬剤を取り扱うにはその知識は必要だが、今回の件は薬剤の知識不足が原因ではないため。
2.× 医療機器の操作方法を再教育する必要はない。なぜなら、医療機器の操作方法の知識は必要だが、操作方法の知識不足が原因とはいえないため。
3.× インシデントを起こした看護師は、反省文を書くこととする必要はない。なぜなら、反省文を書くことで、この看護師の再発防止に役立つことは期待できるが、この看護師一人だけの問題というより組織の問題ともいえるため。
4.〇 正しい。医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有をする。今回の件は、医師が指示した内容は夜勤の担当看護師には伝わっていたが、それが実施されなかったために起きた。医師の指示の変更時に複数の看護師が、情報共有することで、指示を受けた内容が実施されない事態となる確率が下がると考えられる。

 

 

 

 

 

次の文を読み115、116の問いに答えよ。
 Aさん(23歳、男性)は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5℃で、熱中症と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37℃台に下降した。
 既往歴:特記すべきことはない。
 身体所見:ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-20。体温37.8℃、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74mmHg。暗赤色尿を1時間で20mL認めた。
 検査所見:Hb16.8g/dL、Ht48.6%、Na130mEq/L、K6.5mEq/L、Cl100mEq/L、クレアチンキナーゼ<CK>48,000IU/L、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、AST<GOT>70IU/L、ALT<GPT>88IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。

115 このときのAさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

1.貧血である。
2.筋肉が傷害されている。
3.致死性不整脈が出現しやすい。
4.心原性ショックを起こしている。
5.利尿薬の使用が必要な状態である。

解答2/3

解説

本症例は、マラソン中に発症した熱中症で、脱水、横紋筋融解症、急性腎不全を合併した症例である。

 

1.× 貧血とは考えにくい。なぜなら、Hb(ヘモグロビン)やHt (ヘマトクリット) の値は基準範囲内であるため。血液中のヘモグロビンの正常な値は、成人男性の場合は血液1dl中に13.0~16.6g、成人女性の場合は11.4~14.6gである。Ht (ヘマトクリット) の基準値は、成人男性で40~50%、成人女性で34~45%である。
2.〇 正しい。筋肉が傷害されている。なぜなら、血中クレアチニンキナーゼの上昇、ミオグロビン尿を認めるため、横紋筋の傷害が考えられる。
3.〇 正しい。致死性不整脈が出現しやすい。なぜなら、高カリウム血症のため。血清K値が5.5mEq/L以上は高カリウム血症とされ、特に6.5mEq/L以上では、重篤な不整脈を引き起こしやすいので注意が必要である。
4.× 心原性ショックを起こしているとは考えにくい。なぜなら、脱水に伴う循環血液量減少性ショックを起こしてはいるが、末梢循環不全や肺水腫などの所見がみられないため。
5.× 利尿薬の使用が必要な状態であるとは考えにくい。なぜなら、尿量の減少、横紋筋融解、急性腎不全に対しては,まずは十分な輸液が必要であるため。

 

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