第106回(H29) 看護師国家試験 解説【午前116~120】

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(70歳、男性)。妻(74歳)と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>96%であった。

116 頭部CTの結果、高血圧性脳出血と診断され、集中治療室に入室した。入室時にはジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-30。体温37.0℃、呼吸数16/分、脈拍82/分、血圧154/110mmHg。入室から8時間後、体温37.2℃、呼吸数18/分、脈拍50/分、血圧208/106mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>97%になり、呼びかけと痛み刺激に開眼しなくなった。
 このときのAさんの状態はどれか。

1.低酸素脳症
2.脳圧亢進症状
3.髄膜刺激症状
4.正常圧水頭症

解答2

解説

1.× 低酸素脳症は考えにくい。なぜなら、血圧低下がみられないこと、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)が97%と正常であるため。低酸素脳症は、心肺停止の蘇生後などに生じる状態である。
2.〇 正しい。脳圧亢進症状である。脳出血拡大や脳出血後の浮腫のため、脳出血の際には脳圧が亢進しやすい。脳圧が亢進すると、クッシング現象という血圧上昇と徐脈が生じる。
3.× 髄膜刺激症は考えにくい。なぜなら、髄膜への刺激で生じるため。髄膜刺激症状は髄膜炎やくも膜下出血で起こり、頭痛、悪心・嘔吐のほか、項部硬直など診察所見でも異常がみられる。
4.× 正常圧水頭症は考えにくい。なぜなら、正常圧水頭症は、記憶障害(認知症)・歩行障害・尿失禁を特徴とし、くも膜下出血や髄膜炎の後1~6か月後に生じるものであるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み115〜117の問いに答えよ。
 Aさん(70歳、男性)。妻(74歳)と2人で暮らしている。Aさんがトイレに入ったまま戻ってこないので妻が見に行くと、トイレで倒れていた。妻が発見直後に救急車を要請した。救急隊からの情報ではジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-20で右片麻痺があり、バイタルサインは、体温36.5℃、呼吸数16/分、脈拍108/分、血圧200/120mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>96%であった。

117 入院から4週が経過し、病状が安定して意識が回復した。Aさんは後遺症として運動性失語が残り、言葉がうまく発せられないため涙ぐむことがあった。妻は面会後「夫が話す言葉が分からず、どう接すればよいか分からない」と言って戸惑っていた。
 妻に対する対応で最も適切なのはどれか。

1.「いつもどおり話をしてあげてください」
2.「看護師も同席してAさんとお話ししましょう」
3.「リハビリテーションで話せるようになりますよ」
4.「分かりやすい言葉で話しかけてあげてください」

解答2

解説

運動性失語とは、他人の話すことは理解できるが、自分の思っていることを言語に表現できない状態である。運動性失語では、「はい」「いいえ」で答えられるよう質問を工夫したり、言いたいことを推測して答えを書いて示すことが有効である。

 

1.× 「いつもどおり話をしてあげてください」は、不適切である。なぜなら、妻はいつもどおり話ができないことに戸惑っているため。Aさんには運動性失語があるので、コミュニケーションをとる上で工夫する必要がある。
2.〇 正しい。看護師も同席してAさんとお話しすることが適切である。なぜなら、看護師が同席し会話することで、運動性失語に対する妻の理解度を確認でき、理解が不足していれば説明することができるため。また、精神的なケアも可能となる。
3.× 「リハビリテーションで話せるようになりますよ」は、不適切である。なぜなら、妻は今、現在の対応に戸惑っているため。また、リハビリテーションで話せるようになるという保証は確実ではないため、看護師が行わない方が良い。
4.× 「分かりやすい言葉で話しかけてあげてください」は、不適切である。なぜなら、妻が話すことは比較的理解できる状態(運動性失語のため)にあるため。夫が話す言葉がわからないことが問題であり、妻がわかりやすい言葉で話しかけても解決にならない。

 

 

 

 

 

次の文を読み118、119の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、認知症と診断されており、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡbである。定年退職後の長男(66歳、未婚)との2人暮らし。Aさんは「役所の世話になるのは嫌だ」と言い、要介護認定を受けることを承諾していなかった。しかし、Aさんが室内で転倒したことをきっかけに、要支援1の判定を受け介護予防訪問看護が導入された。

118 Aさんは「家事は私の仕事だ。息子にも他人にも任せられない」と言い、夕方になると、歩いて5分程度のスーパーマーケットへ買い物に行くことが長年の習慣となっている。最近、夜になっても帰宅せず、長男が探しに行くとスーパーマーケットから離れた公園のベンチに座っていることが数回あった。長男は訪問看護師に「母は私が後をついてきたと思い込んで怒るんです。このままでは心配です」と相談した。
 看護師が長男へ助言する内容で最も適切なのはどれか。

1.「先に公園で待っていてはどうですか」
2.「ホームヘルパーの利用をお勧めします」
3.「Aさんに買い物はやめるよう話しませんか」
4.「荷物を持つという理由で同行してはどうですか」

解答4

解説

1.× 「先に公園で待っていてはどうですか」は、不適切である。なぜなら、先に公園で待っていることにより、さらに「後をついてきた」と思わせてしまう可能性があるため。
2.× 「ホームヘルパーの利用をお勧めします」は、不適切である。なぜなら、Aさんの日常生活自立度判定基準は、ランクⅡb(誰かが注意していれば自立できる状態)であり、ホームヘルパーの利用を勧める前に、Aさんのできることに働きかけることを勧めるべきであるため。
3.× 「Aさんに買い物はやめるよう話しませんか」は、不適切である。なぜなら、Aさんの長年の習慣をやめることは、役割の喪失や認知症の進行につながるため。
4.〇 正しい。「荷物を持つという理由で同行してはどうですか」は、適切である。なぜなら、自然な形で同行することができれば、Aさんの能力を引き出すことにつながるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み118、119の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、認知症と診断されており、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準はランクⅡbである。定年退職後の長男(66歳、未婚)との2人暮らし。Aさんは「役所の世話になるのは嫌だ」と言い、要介護認定を受けることを承諾していなかった。しかし、Aさんが室内で転倒したことをきっかけに、要支援1の判定を受け介護予防訪問看護が導入された。

119 ある冬の訪問時、長男が「母がここ数日寒さを訴え、居間にある電気こたつの温度を最も高くして、肩までもぐり込んでそのまま朝まで眠ってしまう」と話した。
 長男の話を受けて、看護師が最初に観察する項目で最も優先度が高いのはどれか。

1.筋力低下の有無
2.感染徴候の有無
3.認知機能のレベル
4.全身の皮膚の状態

解答4

解説

1~3.× 筋力低下の有無/感染徴候の有無/認知機能のレベルを観察することも重要であるが、優先度は低い
4.〇 正しい。全身の皮膚の状態は、看護師が最初に観察する項目で最も優先度が高い。なぜなら、こたつやカイロで低温熱傷を起こしやすいため。高齢者では、温度覚や痛覚が鈍くなり、皮膚のバリア機能が低下している。高齢者の低温熱傷の事故は、過去6年間(平成21年9月1日~平成27年9月末)で119件報告されている。

 

 

 

 

 

次の文を読み120の問いに答えよ。
 Aさん(70歳、男性)は、妻と長男との3人暮らしである。左被殻出血で入院し、歩行訓練および言語訓練のリハビリテーションを行い自宅に退院した。退院時の検査所見は、HDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール140mg/dL、トリグリセリド150mg/dLであった。退院後、週1回の訪問看護を利用することになった。
 初回の訪問時、血圧は降圧薬の内服で130/80mmHgであった。右片麻痺、麻痺側の感覚障害、運動性失語があり、一本杖や手すりを利用して自宅内を移動していた。Aさん宅は、酒屋を自営しており、1階は店舗、トイレおよび浴室、2階に居室がある。各階の移動は手すりのあるらせん状階段のみで、階段昇降機の取り付けは構造上できない。Aさんは「店に出て親しい客に会うのが楽しみだ」と話した。

120 訪問看護計画に取り入れる内容で最も優先度が高いのはどれか。

1.言語訓練
2.食事指導
3.内服薬の管理
4.排便コントロール
5.階段を昇降する練習

解答5

解説

1.× 言語訓練は、優先度は低い。なぜなら、本症例は、運動性失語ではあるが、「店に出て親しい客に会うのが楽しみだ」と話していることからコミュニケーションがとれることがわかるため。
2.× 食事指導は、優先度は低い。本症例のHDLコレステロール40mg/dL、LDLコレステロール140mg/dL、トリグリセリド150mg/dLと基準値をやや超えている程度であるため。ちなみに、基準値は、HDLコレステロール40~80mg/dL、LDLコレステロール70~139mg/dL、トリグリセリド30~150mg/dLである。
3.× 内服薬の管理は、優先度は低い。なぜなら、初回訪問時に降圧剤で、血圧はコントロールされているため。
4.× 排便コントロールは、優先度は低い。なぜなら、トイレが1階にあるため。
5.〇 正しい。階段を昇降する練習は、訪問看護計画に取り入れる内容で最も優先度が高い。なぜなら、自宅の構造をみると頻繁に1階と2階の行き来をすることがわかるため。本症例は右片麻痺があり、転倒のリスクが高い。そのため、階段を安全に昇降できるように計画していくことが最優先である。

 

 

 

※注意:著者は看護師で、解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。

 

問題引用:第103回保健師国家試験、第100回助産師国家試験、第106回看護師国家試験の問題および正答について

 

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