第106回(H29) 看護師国家試験 解説【午後116~120】

 

次の文を読み115、116の問いに答えよ。
 Aさん(23歳、男性)は、マラソンの途中で嘔吐し、意識混濁状態となり救急車で搬送された。来院時、体温39.5℃で、熱中症と診断された。気管挿管と人工呼吸器管理が実施された。膀胱留置カテーテルを挿入後に輸液療法を開始して、ICUに入室した。表面冷却と血管内冷却によって体温は37℃台に下降した。
 既往歴:特記すべきことはない。
 身体所見:ICU入室時、ジャパン・コーマ・スケール<JCS>Ⅱ-20。体温37.8℃、呼吸数28/分、脈拍110/分、血圧94/74mmHg。暗赤色尿を1時間で20mL認めた。
 検査所見:Hb16.8g/dL、Ht48.6%、Na130mEq/L、K6.5mEq/L、Cl100mEq/L、クレアチンキナーゼ<CK>48,000IU/L、尿素窒素60mg/dL、クレアチニン2.4mg/dL、AST<GOT>70IU/L、ALT<GPT>88IU/L。尿一般検査でミオグロビン陽性。胸部エックス線写真および頭部CTで異常所見なし。心電図でSTの変化はなく、洞性頻脈を認めた。

116 Aさんは腎不全が悪化し、持続的血液透析を1週間実施した。入院後20日が経過し、Aさんは尿量100mL/時間以上、クレアチニン1.4mg/dLとなった。気管チューブと膀胱留置カテーテルは抜去され、状態は落ち着いている。ADLは拡大し、3日後に退院することとなった。
 Aさんへの退院指導で適切なのはどれか。

1.水分を制限する。
2.蛋白質を制限する。
3.積極的に運動する。
4.生野菜を積極的に摂取する。

解答2

解説

1.× 水分を制限する必要はない。なぜなら、極端な水分制限は、腎血流の減少につながり、腎臓の働きが低下するため。また、浮腫が認められず、腎機能の回復により尿量も100 mL/時以上あるため水分制限は必要ない。
2.〇 正しい。蛋白質を制限する。なぜなら、クレアチニンが基準値より高く、腎機能の低下が考えられるため。急性腎不全では、蛋白質の摂取によって腎臓からしか排泄されない尿素窒素やクレアチニンなどが多くなり、腎臓への負担が大きくなるため、蛋白質摂取を制限する。
3.× 積極的に運動する必要はない。なぜなら、過度な運動は腎血流量の低下をきたし、腎機能を悪化させるため。激しい運動を行うと、腎臓が排泄しなければならないクレアチニンや尿素の産生が増加し、腎臓に負担をかける。 現時点では運動は勧められない。
4.× 生野菜を積極的に摂取する必要はない。なぜならクレアチニンが基準値より高く、腎機能が低下していると考えられる。高カリウム血症予防の観点から、カリウムが多く含まれる生野菜を積極的に摂取するのは適切でない。

 

 

 

 

 

次の文を読み117、118の問いに答えよ。
 Aさん(60歳、男性)は、自宅近くを散歩中に突然の胸痛が出現し、救急車を要請した。救急隊到着時のバイタルサインは、呼吸数28/分、脈拍100/分、血圧80/40mmHgであった。冷汗が著明で、前胸部から左肩にかけての激痛を訴えていた。問診で狭心症の既往歴があることが分かった。入院時の検査で急性心筋梗塞と診断された。

117 このときの検査所見として適切なのはどれか。

1.心電図のST上昇
2.左肺呼吸音の減弱
3.クレアチンキナーゼ<CK>の下降
4.胸部エックス線写真での心陰影の縮小

解答1

解説

 本症例は、狭心症から急性心筋梗塞へ移行した症例である。救急隊到着時のバイタルサインでは血圧低下や頻脈、さらに冷汗がみられショックを示していることから、広範な心筋壊死が疑われる。心筋梗塞や心臓手術後の患者では心機能が低下しているため、社会復帰前に心臓リハビリテーションを行う必要がある。

 

1.〇 正しい。心電図のST上昇は、急性心筋梗塞の典型的な検査所見である。
2.× 左肺呼吸音の減弱は、主に無気肺、胸水、気胸などで認められる。一般的に、急性心筋梗塞では呼吸音の左右差は認めない。
3.× 急性心筋梗塞では、クレアチンキナーゼ<CK>の下降ではなく、上昇する。クレアチンキナーゼ(CK)は心筋逸脱酵素であり、壊死した心筋から漏出する。ちなみに、心筋トロポニンTなどの上昇も認められる。
4.× 胸部エックス線写真での心陰影の縮小は認めない。胸部エックス線写真での心陰影は、心筋梗塞によってみられる。心筋梗塞の梗塞範囲が大きくなると、心陰影の拡大を認める。

 

 

 

 

 

次の文を読み117、118の問いに答えよ。
 Aさん(60歳、男性)は、自宅近くを散歩中に突然の胸痛が出現し、救急車を要請した。救急隊到着時のバイタルサインは、呼吸数28/分、脈拍100/分、血圧80/40mmHgであった。冷汗が著明で、前胸部から左肩にかけての激痛を訴えていた。問診で狭心症の既往歴があることが分かった。入院時の検査で急性心筋梗塞と診断された。

118 緊急心臓カテーテル検査で左冠動脈起始部に90%の閉塞を認め、緊急冠動脈バイパス術が行われた。術後5日、集中治療室から一般病棟に転棟した。Aさんは「手術も無事終わって命が助かった。リハビリテーションが大切と聞いたので、頑張って廊下を歩きますよ」と看護師に話した。術後のADL拡大は順調に進み、Aさんは病棟内での200mの歩行が許可されている。胸部症状の出現や心電図の変化は認めない。
 Aさんへの心臓リハビリテーションについて適切なのはどれか。

1.息苦しさが出現したら中止する。
2.気分の良いときに階段昇降を勧める。
3.衣服の着脱は家族に介助してもらう。
4.レジスタンストレーニングを中心に行う。

解答1

解説

1.〇 正しい。息苦しさが出現したら中止する。リハビリテーション中は、患者の全身状態や循環動態(血圧、心拍数、自覚症状、心電図、表情など)に十分注意する。胸痛や呼吸困難、めまいなどを認めた場合、リハビリテーションを中止する必要がある。
2.× 気分の良いときでも、階段昇降を勧めることはできない。なぜなら、200mの歩行が許可されている段階であるので、階段昇降は過負荷であるため。また、急性心筋梗塞に伴う重篤な合併症の多くは、発症後約1週間以内に発生するため、心臓リハビリテーションは安全に実施されなければならない。
3.× 衣服の着脱は家族に介助してもらう必要はない。なぜなら、AさんはADL拡大は順調に進んでいるため。
4.× レジスタンストレーニング(負荷をかけて筋力・筋持久力を高める運動)を中心に行うことはできない。なぜなら、循環器に対する負荷量が大きすぎるため。心筋梗塞後は、運動の過負荷が原因で起こる心不全、狭心症状、不整脈発生あるいは脈拍や血圧上昇に伴う心破裂などを引き起こす危険性があるため、無理せずリハビリテーションを進める必要がある。

 

 

 

 

 

次の文を読み119、120の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、女性)は、営業で外出の多い業務を担当している。1か月前から発熱、倦怠感、関節痛および顔面の紅斑が出現し、近くの医療機関を受診したところ全身性エリテマトーデス<SLE>と診断され治療目的で入院した。入院時所見は身長160cm、体重55kg。血圧142/80mmHg。血液検査データは、白血球4,400/μL、血小板17.5万/μL、Hb12.5g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、抗核抗体は陽性であった。

119 入院時のアセスメントで正しいのはどれか。

1.貧血
2.出血傾向
3.易感染状態
4.腎機能低下

解答4

解説

1.× 貧血は不適切である。なぜなら、Hb12.5g/dLは正常範囲であるため。ちなみに、血液中のヘモグロビンの正常な値は、成人男性の場合は血液1dl中に13.0~16.6g、成人女性の場合は11.4~14.6gである。
2.× 出血傾向は不適切である。なぜなら、血小板17.5万/βLと正常範囲であるため。ちなみに、血小板の正常値は、15~45万/μLである。
3.× 易感染状態は不適切である。なぜなら、白血球4,400/μLと正常範囲であるため。ちなみに、白血球4000~9000/μLである。
4.〇 正しい。腎機能低下は正しい、なぜなら、クレアチニン2.5mg/dLと高値であるため。また、SLEでは糸球体腎炎を合併することが多い。ちなみに、クレアチニンの正常値は、男性1.2mg/dL以下、女性1.0mg/dL以下である。

 

 

 

 

 

次の文を読み119、120の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、女性)は、営業で外出の多い業務を担当している。1か月前から発熱、怠感、関節痛および顔面の紅斑が出現し、近くの医療機関を受診したところ全身性エリテマトーデス<SLE>と診断され治療目的で入院した。入院時所見は身長160cm、体重55kg。血圧142/80mmHg。血液検査データは、白血球4,400/μL、小板17.5万/μL、Hb12.5g/dL、クレアチニン2.5mg/dL、抗核抗体は陽性であった。

120 Aさんはプレドニゾロン60mg/日のステロイド治療が開始となった。
 Aさんへの説明で適切なのはどれか。

1.「食事の制限はありません」
2.「倦怠感が強いときは薬の中止を検討します」
3.「薬の影響で気分が大きく変動するかもしれません」
4.「職場復帰に備えて天気の良い日は散歩しましょう」
5.「治療で病状が改善すると抗核抗体が陰性になります」

解答3

解説

1.× 食事の制限は必要である。合併症(腎機能低下)と副腎皮質ステロイド薬の副作用を考慮しながら、蛋白質・塩分・カロリー・水分摂取量などの食事制限を指導する必要がある。
2.× 倦怠感が強いときは、薬の中止ではなく、それに対する対処を考えることが必要である。なぜなら、副腎皮質ステロイド薬の中断は、急性副腎不全をきたし、生命に影響する可能性があるため。
3.〇 正しい。「薬の影響で気分が大きく変動するかもしれません」と伝えるのは適切である。なぜなら、ステロイド誘発性精神症状がみられることがあり、重篤となる場合があるため。気分の変調(不眠、多幸感、抑うつ傾向、情緒不安定)について注意深く観察する必要がある。
4.× 職場復帰に備えて、天気の良い日は散歩する必要はない。なぜなら、散歩による強い紫外線は全身性エリテマトーデス<SLE>の増悪因子であるため。また、Aさんはプレドニゾロンを高用量(60mg/日)投与されており、易感染状態になると考えられる。感染予防のため屋外での散歩は控え、病室を出る際にもマスクを着用する必要がある。
5.× 治療で病状が改善しても、抗核抗体が陰性ではなく陽性のままである。抗核抗体は診断目的で検査するが、疾患活動性評価には用いることはない。また、治療後も多くは陽性のままである。

 

 

※注意:著者は看護師で、解説はすべてオリジナルのものとなっています。私的利用の個人研究・自己研鑽のため作成いたしました。間違いや分からない点があることをご了承ください。またコメントにて解き方等教えてくださると幸いです。

 

問題引用:第103回保健師国家試験、第100回助産師国家試験、第106回看護師国家試験の問題および正答について

 

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