第106回(H29) 看護師国家試験 解説【午前91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(53歳、男性、会社員)は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST<GOT>69IU/L、ALT<GPT>72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。

91 Aさんのアセスメントで正しいのはどれか。2つ選べ。

1.脱水がある。
2.閉塞性黄疸である。
3.膵炎を発症している。
4.急性腎不全を発症している。
5.鉄欠乏性貧血の可能性がある。

解答2/5

解説

黄疸患者の評価は、閉塞性なのかどうかの診断に始まり、現在の患者の状態(脱水・貧血・急性炎症の有無)を把握する。

 

1.× 脱水があるとは言いきれない。なぜなら、血圧/アルブミン/尿素窒素/クレアチニンは正常であり、脱水を示唆する検査値ではないため。
2.〇 正しい。閉塞性黄疸である。なぜなら、眼の黄染があり、総ビリルビン(14.6mg/dL)、直接ビリルビン(12.5mg/dL)が高値を示しているため。ちなみに、各基準値は、総ビリルビン:0.2~1.2 mg/dL、直接ビリルビン: 0.03 ~ 0.40 mg/dLである。
3.× 膵炎を発症しているとは言いきれない。なぜなら、アミラーゼ(45IU/L)は正常であり腹痛もないため。
4.× 急性腎不全を発症しているとは言いきれない。なぜなら、尿素窒素(16.5mg/dL)、クレアチニン(0.78mg/dL)は正常であるため。
5.〇 正しい。鉄欠乏性貧血の可能性がある。便が時々黒かったこと、鉄(27μg/dL)が低く、ヘモグロビン(11.2g/dL)も低値であるため。ちなみに、各基準値は、鉄(男性の基準値:60~200μg/dL)、ヘモグロビン(男性の基準値:14~18g/dL)である。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(53歳、男性、会社員)は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST<GOT>69IU/L、ALT<GPT>72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。

92 腹部造影CTにて膵頭部癌が疑われ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影<ERCP>が行われ、膵液細胞診と膵管擦過細胞診とが行われた。また、内視鏡的経鼻胆道ドレナージ<ENBD>が行われ、ドレナージチューブが留置された。処置後18時間、チューブからの排液は良好で、腹痛はなく、Aさんはチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。バイタルサインは、体温37.1℃、脈拍76/分、血圧128/80mmHgであった。血液検査データは、総ビリルビン11.2mg/dL、直接ビリルビン8.2mg/dL、アミラーゼ96IU/L、白血球9,800/μL、CRP3.5mg/dLであった。
 このときのAさんへの看護で正しいのはどれか。

1.禁食が続くことを伝える。
2.ベッド上安静が必要であることを伝える。
3.鼻翼にドレナージチューブが接触していないか確認する。
4.ドレナージチューブを持続吸引器に接続する準備をする。

解答3

解説

1.× 禁食ではなく、ERCP検査の翌日から食事が開始される。
2.× ベッド上安静(右側臥位)が必要であるのは、ERCP検査後2時間である。現在、バイタルは安定しており、腹痛もないため、現時点でベッド上安静は不要である。
3.〇 正しい。鼻翼にドレナージチューブが接触していないか確認する。本症例は、ENBDドレナージチューブが固定されている鼻翼の違和感を訴えている。そのため、チューブが鼻翼に接触していることが考えられ、確認する必要がある。チューブが鼻翼に直接当たっている場合には、テープを巻いて直接当たらないようにする。そのままにしておくと潰瘍になる場合もある。
4.× ドレナージチューブを持続吸引器に接続する準備をする必要はない。なぜなら、胆汁の排液は良好であるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(53歳、男性、会社員)は、1週前から倦怠感が強く、尿が濃くなり、眼の黄染もみられたため、近くの医療機関を受診し黄疸と診断された。総合病院の消化器内科を紹介され受診した。時々、便が黒いことはあったが、腹痛はなかった。既往歴に特記すべきことはない。来院時のバイタルサインは、体温36.8℃、脈拍68/分、血圧134/82mmHgであった。血液検査データは、アルブミン4.2g/dL、AST<GOT>69IU/L、ALT<GPT>72IU/L、総ビリルビン14.6mg/dL、直接ビリルビン12.5mg/dL、アミラーゼ45IU/L、Fe27μg/dL、尿素窒素16.5mg/dL、クレアチニン0.78mg/dL、白血球9,200/μL、Hb11.2g/dL、血小板23万/μL、CRP2.8mg/dLであった。

93 細胞診の結果、クラスⅤで膵頭部癌と診断された。上部消化管内視鏡検査で十二指腸に出血を伴う膵癌の浸潤を認め、胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術が行われた。術後、中心静脈栄養法<IVH>を行ったがインスリンの投与は必要ないと判断された。経過は良好であり、食事が開始された。
 このときのAさんに対する説明で適切なのはどれか。

1.便秘が起こりやすい。
2.脂質の制限は不要である。
3.カロリー制限が必要となる。
4.ダンピング症状が起こりやすい。

解答4

解説

1.× 便秘が起こりにくい。胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術後は、消化機能の低下から下痢が起こりやすい。
2.× 脂質の制限は必要である。なぜなら、膵液には脂質・蛋白質・糖質などの消化酵素が含まれるため。術後は、膵外分泌機能の低下により消化・吸収不良となり下痢が起こりやすくなるため、脂質を制限する必要がある。
3.× カロリー制限は、不要である。なぜなら、Aさんはインスリン分泌に問題はなく経過も良好であるため。
4.〇 正しい。ダンピング症状が起こりやすい。なぜなら、本症例では胃切除を行っているため。摂取した食物が胃に留まらず急速に腸内に流入し、ダンピング症候群を起こす可能性がある。一般に、胃切除後15~30%程度にみられるとされている。

ダンピング症候群とは?

ダンピング症候群は、胃切除後、摂取した食物が急速に小腸に流入するために起こる。 食事中や直後(30分程度)にみられる早期と、食後2~3時間たってみられる後期(晩期)に分けられる。早期ダンピング症候群食物が腸に急速に流れ込むことで起こる。主な症状は、動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感などである。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(25歳、男性)は、オートバイの単独事故による交通外傷で救急病院に入院した。外傷部位は左上下肢で、左脛骨骨折に対しては長下肢ギプス固定をした。左前腕部は不全切断で、再接着術が行われた。

94 入院後3日、左足趾のしびれと足背の疼痛を訴えた。
 看護師の観察で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.膝窩動脈を触知する。
2.足背の皮膚色を観察する。
3.足趾の屈伸運動が可能か確認する。
4.Volkmann<フォルクマン>拘縮の有無を確認する。
5.ギプスを数cmカットして浮腫の有無を確認する。

解答2/3

解説

1.× 膝窩動脈を触知できない。なぜなら、本症例は、長下肢ギプス固定下で膝部も巻かれているため。膝寓動脈は、膝裏部の膝窩で触知され、大腿動脈や膝窩動脈に損傷があると減弱する。また膝窩動脈より、足背動脈の触知の方が優先度が高い。
2.〇 正しい。足背の皮膚色を観察する。なぜなら、本症例は左足趾のしびれと足背痛を訴えていることから、まずギプス障害とコンパートメント症候群が疑えるため。もし循環障害があれば、暗赤色となる。
3.〇 正しい。足趾の屈伸運動が可能か確認する。なぜなら、本症例は左足趾のしびれと足背痛を訴えていることから、まずギプス障害とコンパートメント症候群が疑えるため。もし神経圧迫による障害があれば、運動も麻痺している。
4.× Volkmann<フォルクマン>拘縮の有無を確認する必要はない。なぜなら、Volkmann<フォルクマン>拘縮は、上肢のギプス固定による血流障害などで生じるものであるため。本症例の左前腕部は、不全切断で、再接着術が行われている。フォルクマン拘縮とは、前腕屈筋群の虚血性壊死と神経の圧迫性麻痺により拘縮を起こすものである。
5.× ギプスを数cmカットして浮腫の有無を確認する必要はない。なぜなら、ギプスをカットするのは、患部腫脹によるギプス障害がみられた場合に、除圧するため。浮腫を見るためではない。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(25歳、男性)は、オートバイの単独事故による交通外傷で救急病院に入院した。外傷部位は左上下肢で、左脛骨骨折に対しては長下肢ギプス固定をした。左前腕部は不全切断で、再接着術が行われた。

95 入院後6日、左前腕部の接着部から末側が壊死し、前腕切断術が行われた。術後4日、Aさんは幻肢痛を訴えた。
 看護師の対応で適切なのはどれか。

1.切断端に弾力包帯を巻く。
2.切断端のマッサージを行う。
3.肘関節を屈曲したままにする。
4.鎮痛薬では幻肢痛を軽減できないことを説明する。

解答1

解説

1.〇 正しい。切断端に弾力包帯を巻く。弾力包帯は、断端部の浮腫や血腫を抑えて形を整えるのに有用である。
2.× 切断端のマッサージを行う必要はない。なぜなら、術後4日では、抜糸も済んでおらず炎症を起こしている時期であるため。マッサージは時期尚早と考えられ、創部の痛みを増強しかねない。
3.× 肘関節を屈曲したままにする必要はない。なぜなら、肘関節が屈曲拘縮し、痛みが増強するおそれがあるため。手術翌日から肘関節の可動域訓練を徐々に開始する必要がある。
4.× あえて鎮痛薬は、幻肢痛を軽減できないことを説明する必要はない。なぜなら、切断によって不安を抱える患者に対して、さらに不安をあおるような説明の仕方は適切とはいえないため。鎮痛薬が幻肢痛に効きにくいのは確かだが、時間経過や抗うつ薬、義肢の早期着用などで改善していくことを丁寧に説明する必要がある。

 

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