第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aちゃん(3歳、女児)は、父親(会社員)と母親(会社員)との3人暮らし。Aちゃんは、生後11か月のときに、卵による食物アレルギーと診断され、医師の指示で卵の除去食療法をしていた。保育所では卵を除去した給食が提供されている。Aちゃんは保育所の給食の時間に、隣の席の園児の卵が入ったおかずを摂取し、蕁麻疹と咳嗽が出現した。保育士に連れられて救急外来を受診した。Aちゃんは保育士に抱っこされ、「かゆい」と訴えており、咳込みがみられた。

101 Aちゃんは、食物アレルギーによるアナフィラキシーと診断された。アドレナリンの筋肉内注射の後、点滴静脈内注射による補液と酸素吸入が開始された。バイタルサインは問題なく、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)99%であったが、経過観察のため入院となった。Aちゃんは「お母さんに会いたい。おうちに帰りたい」と泣き始めた。母親は、保育所から連絡を受けて病院に到着し、医師から現在の病状について説明を受けた。母親は「Aは大丈夫ですか」と看護師に不安を訴えていた。
 母親への看護師の対応として最も適切なのはどれか。

1.入院中の生活の留意点を説明する。
2.父親が到着するまで待合室で待機してもらう。
3.来院時から現在までのAちゃんの様子を伝える。
4.Aちゃんが食物アレルギーと診断されたときの母親の思いを聴く。

解答3

解説

 母親は「Aは大丈夫ですか」と発言しており、子どもの状況が十分にわからないことで不安な様子がうかがえる。子どもは母親に会いたくて泣いてる。母親は不安の解消(状況説明)を、子供は安心感(母親に会わせる)を持ってもらうよう対応するのが望ましい。そのため、選択肢1.2(入院中の生活の留意点を説明する/父親が到着するまで待合室で待機してもらう。)は不適切である。

3.〇 正しい。来院時から現在までのAちゃんの様子を伝える。保育所という母親がいない状況で子どもがアナフィラキシーを起こしたことから、母親が安心するためには、正確な情報を伝えることが最も重要であると考える。
4.× Aちゃんが食物アレルギーと診断されたときの母親の思いを聴くのは不適切である。母親がいない保育所で子どもがアナフィラキシーを起こしたことから、母親は状況が十分に把握できず不安に思っている。したがって、診断されたときの思いを聞いても母親の不安な状況は解決されないだろう。

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aちゃん(3歳、女児)は、父親(会社員)と母親(会社員)との3人暮らし。Aちゃんは、生後11か月のときに、卵による食物アレルギーと診断され、医師の指示で卵の除去食療法をしていた。保育所では卵を除去した給食が提供されている。Aちゃんは保育所の給食の時間に、隣の席の園児の卵が入ったおかずを摂取し、蕁麻疹と咳嗽が出現した。保育士に連れられて救急外来を受診した。Aちゃんは保育士に抱っこされ、「かゆい」と訴えており、咳込みがみられた。

102 翌日、A ちゃんは症状が落ち着いたため退院することとなった。母親は「卵を除去した給食を出してもらっていたのですが、また今回の様なことが起こるのではないかと心配です」と不安な様子である。
 このときの母親への指導として最も適切なのはどれか。

1.「保育所はしばらくお休みしましょう」
2.「給食内容を保育所の栄養士に相談しましょう」
3.「今後の給食時の対応を保育士と相談しましょう」
4.「保育所の園児に保育士からアレルギーについて説明してもらいましょう」

解答3

解説

 本文から母親は、「また今回の様なことが起こるのでは」という母親の不安に対して、具体的な解決策を提案することが望まれる。

1.× 「保育所はしばらくお休みしましょう」・・・Aちゃんの症状が落ち着くまで保育所を休む必要はあるが、それにより再発が防止されるわけでもなく具体的な解決策ではないため、不適切である。
2.× 「給食内容を保育所の栄養士に相談しましょう」・・・本文から「卵による食物アレルギーと診断され、医師の指示で卵の除去食療法をしていた。保育所では卵を除去した給食が提供されている。」とある。つまり、母親は、卵を除去した給食を提供するよう保育所とはすでに相談できている。そのため、あらためて栄養士に相談しても再発防止にはつながらないと考えられる。
3.〇 正しい。「今後の給食時の対応を保育士と相談しましょう」・・・症状が出現した原因は、隣の席の園児の給食に手を伸ばし誤食したことである。給食時に保育士がAちゃんから目を離さない環境や隣の席のおかずに手が届かない環境をつくるなど、再発防止に向けた話し合いをすることは重要である、また、保育所におけるアレルギー対応ガイドライン(厚生労働省)にのっとり、アドレナリン自己注射薬を保育所で預かり、症状出現時には注射できるか話し合うことも重要である。
4.× 「保育所の園児に保育士からアレルギーについて説明してもらいましょう」・・・症状が出現した原因は、Aちゃん(3歳)自身が誤食したことである。Aちゃんの同室の園児は3歳児と考えられるため、園児への説明だけでは問題解決は困難と考えられ適切とはいえない。

 

MEMO
乳幼児期に多い食物アレルギーの原因食物は鶏卵、牛乳、小麦であり、これらは耐性を獲得しやすく、寛解しやすい。食物アレルギーの治療は、原因食物が何かを特定し、まずは必要最小限の食物除去を行うことである。その後、経口負荷試験を定期的に行いながら、早期に食物除去の解除を目指していく。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 在胎38週日、骨盤位のため予定帝王切開術で出生した男児。看護師はインファントラジアントウォーマー下で児の全身を観察した。羊水混濁はなかった。
身体所見: 身長49.0cm、体重2,900g、頭囲33.0cm、胸囲32.0cm。直腸温37.8℃、呼吸数55/分、心拍数150/分。大泉門は平坦、骨重積なし、産瘤なし、頭血腫なし。胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位。皮膚は厚い。うぶ毛は背中の1/2にあり。耳介は硬い。精巣は両側ともに完全に下降。外表奇形はなし。
検査所見:Apgar(アプガー)スコアは1分後9点、5分後10点。臍帯動脈血pH 7.30。

103 この児のアセスメントで適切なのはどれか。

1.新生児仮死
2.成熟児
3.高体温
4.水頭症

解答2

解説

(※アプガースコア)

 出生により、胎児循環から新生児循環へ移行し、呼吸と循環は大きく変化する。胎児仮死や新生児仮死の有無、満期産児か早期産児かなどにより、考慮すべき疾患は異なる。

 

1.× 新生児仮死ではない。なぜなら、この児のアプガースコア(1分後9点、5分後10点)は、正常であるため。アプガースコアは、生後1分と5分の赤ちゃんの呼吸、心拍数、筋緊張、反射、皮膚の色を確認して、それぞれに0~2点をつける(図参照)。合計点が7点以上は正常、4~6点は第1度(軽症)新生児仮死、0~3点は第2度(重症)新生児仮死とする。
2.〇 正しい。成熟児である。本症例は、「在胎38週4日、身長49.0cm、体重2.900g、胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位。皮膚は厚い、うぶ毛は背中の1/2にあり、耳介は硬い、精巣は両側ともに完全に下降」という所見はいずれも正常であり、成熟児の身体所見である。成熟児とは、母胎内で10か月を経過し、胎外で生活できる状態に発育してから出生した新生児のこと。 体重約3000グラム、身長約50センチ程度。
3.× 高体温は不適切である。インファントラジアントウォーマー下での観察で、直腸温37.8では高体温とは判断しない。なぜなら、新生児~乳児の皮膚温は、成人と比べて高く37.5でまでは正常範囲であり、直腸温は皮膚温(腋窩温)より約1℃高いため。
4.× 水頭症は、通常、生後3~4か月までは頭位は胸囲よりも大きい。また、この児の頭囲は33.0cm、胸囲は32.0cmで平均的な値であり、水頭症とはいえない。頭囲と胸囲は1歳でほぼ等しくなる。

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 在胎38週日、骨盤位のため予定帝王切開術で出生した男児。看護師はインファントラジアントウォーマー下で児の全身を観察した。羊水混濁はなかった。
身体所見: 身長49.0cm、体重2,900g、頭囲33.0cm、胸囲32.0cm。直腸温37.8℃、呼吸数55/分、心拍数150/分。大泉門は平坦、骨重積なし、産瘤なし、頭血腫なし。胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位。皮膚は厚い。うぶ毛は背中の1/2にあり。耳介は硬い。精巣は両側ともに完全に下降。外表奇形はなし。
検査所見:Apgar(アプガー)スコアは1分後9点、5分後10点。臍帯動脈血pH 7.30。

104 出生後2時間。児のバイタルサインを確認したところ、直腸温37.5℃、呼吸数75/分、心拍数160/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)87%であった。心雑音はなし。鼻翼呼吸および呻吟がみられた。四肢末端にチアノーゼあり。
 この児の状態で考えられるのはどれか。

1.胎便吸引症候群(MAS)
2.呼吸窮迫症候群(RDS)
3.心室中隔欠損症(VSD)
4.新生児一過性多呼吸(TTN)

解答4

解説

胎便吸引症候群、呼吸窮迫症候群(RDS)と新生児一過性多呼吸は3大呼吸器疾患である。この児が帝王切開により出生したということはヒントになるだろう。

1.× 胎便吸引症候群(MAS)は、胎児が仮死状態となり胎内で排泄した胎便を、娩出に際し自発呼吸とともに気道、肺内に吸い込んで発症する。本症例は、仮死がなかったこと、羊水混濁がなかったこと、多呼吸がなかったことから否定できる。
2.× 呼吸窮迫症候群(RDS)は、在胎34週未満の早産児で認められ、肺サーファクタント(肺表面活性物質:肺胞の空気が入る側へと分泌されている界面活性剤である。)産生が不十分で、出生後、肺が虚脱する疾患である。本症例は在胎38週4日と正期産で、出生時から鼻翼呼吸( 息を吸うとき、小鼻が開くような息づかいで、主に小児に見られる)や呻吟(しんぎん:苦しみうめくこと。)がみられるため考えにくい
3.× 心室中隔欠損症(VSD)であれば、出生後に肺血管抵抗が低下することにより乳児期早期に心不全症状を発症する。しかし心室中隔欠損症は生後早期に発症したり、経皮的動脈血酸素飽和度が低下したりはしない。
4.〇 正しい。新生児一過性多呼吸(TTN)は、wet lung(肺ならびに気道系に液体が貯留し、それとともに肺のガス交換、酸素化能が障害された状態)とも呼ばれ、肺胞液の吸収が遅れることが原因である。症状は一過性であり軽快するが、呼吸不全症状の重症例では人工呼吸管理を必要とする場合もある。帝王切開で多く、鼻翼呼吸や呻吟がみられる。

MEMO

 胎児期には、胎児の肺は水で満たされている。自然分娩であれば産道を通過する際に胸郭が圧迫されるため、肺の水は排泄されやすい。しかし、帝王切開では産道を通過しないため、新生児一過性多呼吸を発症しやすい。

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 在胎38週日、骨盤位のため予定帝王切開術で出生した男児。看護師はインファントラジアントウォーマー下で児の全身を観察した。羊水混濁はなかった。
身体所見: 身長49.0cm、体重2,900g、頭囲33.0cm、胸囲32.0cm。直腸温37.8℃、呼吸数55/分、心拍数150/分。大泉門は平坦、骨重積なし、産瘤なし、頭血腫なし。胎脂は腋窩にあり。筋緊張は強く、四肢は屈曲位。皮膚は厚い。うぶ毛は背中の1/2にあり。耳介は硬い。精巣は両側ともに完全に下降。外表奇形はなし。
検査所見:Apgar(アプガー)スコアは1分後9点、5分後10点。臍帯動脈血pH 7.30。

105 日齢7。児の体重は2,930g(前日より30g増加)。バイタルサインは、腋窩温37.0℃、呼吸数50/分、心拍数140/分。大泉門は平坦。排尿7回/日、排便10回/日の普通便である。経皮的黄疸計による測定値12.5mg/dL。児の母親は母乳育児を希望している。母乳分泌量は良好で乳房トラブルはない。直接授乳を1日12回しており、搾乳や人工乳は哺乳していない。母親は看護師に「体重は生まれたときから30gしか増えていませんが、大丈夫でしょうか」と話した。
母親への対応で最も適切なのはどれか。

1.「乳房を温めましょう」
2.「哺乳量を測りましょう」
3.「搾乳も追加であげましょう」
4.「このまま直接授乳を続けて良いですよ」

解答4

解説

1.× 「乳房を温めましょう」・・・問題文から「母乳分泌量は良好で乳房トラブルはない。」と記載されているため、母乳分泌を促進するために乳房を温める必要はない。また児は日齢7で、生理的体重減少が終わりこれから体重が増加し始める時期であるため、体重増加に関しても問題はない。
2.× 「哺乳量を測りましょう」・・・児の大泉門は平坦で脱水の兆候もなく、排尿7回/日や排便10回/日も正常であるため、哺乳は十分と思われる。そのため、哺乳量の測定は必ずしも必要ではない。
3.× 「搾乳も追加であげましょう」・・・搾乳は、児の哺乳力が弱いか、陥没乳頭などでうまく捕乳できない場合に、母乳を絞って哺乳瓶で与える方法である。選択肢2と同様、児の哺乳量がは問題なく、搾乳の追加は不要である。
4.〇 正しい。「このまま直接授乳を続けて良いですよ」・・・母乳の分泌量や乳房トラブルがみられないこと、児の状態は安定しており、体重に関しても生理的体重減少の時期を過ぎ、前日より30g増加していることから、このまま直接授乳を継続することで問題はないと考えられる。

MEMO

 新生児では、授乳が胎便の排泄や不感蒸泄による体重減少に追いつかないことにより、生後3~5日後までは3~10%程度の生理的体重減少がみられる。生後約1~2週間で、出生時の体重に戻る。1日平均体重増加量は、生後0~3か月では25~30gである。

 

【外表所見による新生児が未熟である指標】皮膚が薄く血管透見性があること、うぶ毛が多いこと、足底部のしわが少ないこと、耳介軟骨が未発達で柔らかいこと、外性器が未発達であること(男児では精巣が下降していない、女児では大陰唇の未発達)などが挙げられる、

 

 

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