第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午後101~105】

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 A君(14 歳、男子)は、夏休みのサッカー部の部活動で、朝10時から12時まで屋外で練習した。昼食時におにぎり2個とお茶を500mL摂取し、休憩後の13時から15時まで再び練習した。この日は晴天で、外気温は32 ℃であった。15分休憩し練習を再開したところ、A君は突然頭痛と悪心とを訴え、グラウンドの隅に座り込んだ。
 サッカー部担当のB 教諭が、A君を日陰で横にして休ませ様子をみていたが、症状が改善せず、顔面蒼白、冷汗が出現した。A君は「気持ち悪い」と言った後に嘔吐した。

101 B教諭に付き添われて、A君は病院に到着した。来院時、A君のバイタルサインは、体温38.5 ℃、呼吸数26/分、脈拍128/分、血圧90/48 mmHgであった。口唇粘膜は乾燥し、皮膚をつまむとゆっくり戻る状態であった。血液検査データは、赤血球580万/μL、白血球12,500/μL、Hb 16.8 g/dL、Na 152mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 109 mEq/L、クレアチニン0.9 mg/dLであった。尿比重1.035。受診時の身長165cm、体重57kg(発症前60kg)。
 A君の状態に対するアセスメントとして適切なのはどれか。

1.貧血である。
2.低カリウム血症である。
3.高ナトリウム血症である。
4.循環血液量が増加している。
5.ツルゴール反応は正常である。

解答3

解説

1.× 貧血ではない。なぜなら、本症例は、Hb16.8g/dL(ヘモグロビンの正常値は男性:14~18g/dL、女性:12~16g/dL)であるため。
2.× 低カリウム血症ではない。なぜなら、本症例は、K 4.0mEq/L(カリウムの正常値は3.5~4.5mEq/L)であるため。
3.〇 正しい。高ナトリウム血症である。本症例は、Na 152mEq/L(ナトリウムの正常値は135~145mEq/L)であるため。水分の減少による高張性脱水の影響と考えられる。
4.× 循環血液量が増加しているのではなく、低下している。なぜなら、脱水があるため。
5.× ツルゴール反応は正常ではなく、低下の所見がある。ツルゴール反応とは、皮膚をつまむとゆっくり戻る状態のことで、本文から「口唇粘膜は乾燥し、皮膚をつまむとゆっくり戻る状態であった。」と記載があることから読み取れる。

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 A君(14 歳、男子)は、夏休みのサッカー部の部活動で、朝10時から12時まで屋外で練習した。昼食時におにぎり2個とお茶を500mL摂取し、休憩後の13時から15時まで再び練習した。この日は晴天で、外気温は32 ℃であった。15分休憩し練習を再開したところ、A君は突然頭痛と悪心とを訴え、グラウンドの隅に座り込んだ。
 サッカー部担当のB 教諭が、A君を日陰で横にして休ませ様子をみていたが、症状が改善せず、顔面蒼白、冷汗が出現した。A君は「気持ち悪い」と言った後に嘔吐した。

102 A君は熱中症と診断された。点滴静脈内注射の後、A君の状態は回復し、家族とともに帰宅することとなった。付き添いのB 教諭から、今後の部活動における熱中症予防について看護師に相談があった。
 熱中症予防のための指導内容で適切なのはどれか。

1.袖口の狭い服の着用を促す。
2.口渇がなくても水分摂取を促す。
3.湿度が高いときに部活動をする。
4.休憩は90 分に1回を目安にする。

解答2

解説

1.× 袖口の狭い服ではなく、広い服の着用を促す。なぜなら、熱を吸収しやすい服装や保熱しやすい服装は避けたほうがよいため。通気性のよい、襟や袖口があいた服がよい。
2.〇 正しい。口渇がなくても水分摂取を促す。なぜなら、水分はこまめに摂取することが重要であるため。
3.× 湿度が高いときではなく、低いときに部活動をする。熱中症の発生には、気温・湿度・風速・日射・幅射が関係する。湿度の高いときにも熱中症のリスクは高まる。
4.× 休憩は90 分に1回を目安にするのは不適切である。90分という時間を目安にするのではなく、日陰などの涼しい環境で体調を確認しながら、水分摂取のために休憩をとることが重要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(13歳、男子)。2週前から下の紫斑、腹痛、膝関節の疼痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。
 身体所見: 体温36.7℃、血圧110/66mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の疼痛があるが、腫脹および発赤なし。両下に紫斑が散在している。
 検査所見: 血液所見:赤血球470万/μL、白血球5,600/μL、血小板21万/μL。プロトロンビン活性(PT活性)105%(基準値80〜120%)、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)32.0秒(基準対照31.2秒)。クレアチニン0.56mg/dL、アルブミン3.7g/dL、CRP 0.1mg/dL。補体価(CH50) 41 IU/mL(基準値30〜45 IU/mL)、抗核抗体陰性。尿所見:蛋白3+、潜血2+、赤血球50〜99/1視野。

103 A君の状態から最も考えられる疾患はどれか。

1.川崎病
2.血友病A
3.急性リンパ性白血病
4.全身性エリテマトーデス(SLE)
5.Henoch-Schönlein(ヘノッホ・シェーンライン)紫斑病(IgA血管炎)

解答5

解説

 病歴から、2週間という短期間で急激に多彩な臓器症状(紫斑・腹痛・膝関節痛・血尿・蛋白尿)がみられるようになった。多彩な臓器症状からは、膠原病をはじめとする自己免疫疾患を想定する。また、「紫斑をきたす」という症状からは小型動脈や毛細血管などの血管障害血小板減少といった病態が考えられる。

1.× 川崎病は、4歳以下の乳幼児に好発し、発熱、結膜充血、口唇・口腔病変、不定形発疹、手足の硬性浮腫、掌蹠(しょうせき:膿が溜まっている状態)や指趾先端の紅斑、頚部リンパ節腫脹を特徴とする。発症年齢・症状いずれも本症例とは異なる。
2.× 血友病Aは、血液凝固因子の欠乏による出血性疾患で関節内出血筋肉内出血がみられる。

3.× 急性リンパ性白血病は、白血病細胞の異常増加により正常造血能が障害される。血小板減少に伴う紫斑が出現することがあるが、本症例において血小板数は正常であるため否定できる。
4.× 全身性エリテマトーデス(SLE)は、抗核抗体陽性、免疫複合体形成に伴う補体価低値などの免疫検査の異常がみられる。本症例ではこれらの検査値は正常である。また、顔面紅斑、円板状皮疹、光線過敏症、口腔内潰瘍、抗核抗体陽性など4項目以上満たすと全身性エリテマトーデス(SLE)を疑うが、関節炎、腎病変しかみられないため考えにくい。
5.〇 正しい。Henoch-Schönlein(ヘノッホ・シェーンライン)紫斑病(IgA血管炎)である。ヘノッホ・シェーンライン紫斑病(IgA血管炎)は、全身性の小型血管炎で、組織でのIgA沈着を特徴とする。本症例では、下腿の紫斑、腹痛、膝関節痛、腎炎など、典型的な症状がみられる。

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(13歳、男子)。2週前から下の紫斑、腹痛、膝関節の痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。
 身体所見: 体温36.7 ℃、血圧110/66 mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の痛があるが、腫脹および発赤なし。両下に紫斑が散在している。
 検査所見: 血液所見:赤血球470 万/μL、白血球5,600/μL、血小板21 万/μL。プロトロンビン活性(PT活性)105 %(基準値80〜120 %)、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)32.0 秒(基準対照31.2 秒)。クレアチニン0.56 mg/dL、アルブミン3.7 g/dL、CRP 0.1 mg/dL。補体価(CH 50) 41 IU/mL(基準値30〜45IU/mL)、抗核抗体陰性。尿所見:蛋白袷、潜血袷、赤血球50〜99/1視野。

104 その後6か月間、A君は外来で経過観察となった。関節症状および紫斑は自然に消失したが、尿の異常と低蛋白血症は変わらず、その他の所見も変化がなかった。
 A君の尿の異常の確定診断をするために最も重要な検査はどれか。

1.腎生検
2.咽頭培養
3.腹部MRI
4.クレアチニンクリアランスの測定

解答1

解説

 ヘノッホ・シェーンライン紫斑病(IgA血管炎)では、慢性糸球体腎炎を伴うことが少なくない。血尿から腎・尿路疾患を疑い、低蛋白血症を起こすほどの蛋白尿という点から、糸球体腎炎を強く疑う。

 

1.〇 正しい。腎生検である。なぜなら、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病に併発する慢性糸球体腎炎であるかどうかを直接確認できる方法であるため。また本文から「尿の異常と低蛋白血症は変わらず」とのことで、尿蛋白や尿潜血の異常が半年間続くことから、ネフローゼ症候群や急性糸球体腎炎に進行する可能性があり、腎生検による確定診断が重要である。
2.× 咽頭培養は、咽頭炎起炎菌を同定するための方法である。本症例では咽頭炎はみられないため、不要である。
3.× 腹部MRIは、腫瘍性病変の評価などに用いる検査である。慢性糸球体腎炎の病変確認や治療方針の決定のために腹部MRIを用いることはない。
4.× クレアチニンクリアランスの測定は、腎機能の評価に用いられる検査であるが、尿異常の確定診断にはならない。

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(13歳、男子)。2週前から下の紫斑、腹痛、膝関節の痛が出現し、近くのクリニックを受診した。血尿および蛋白尿も認められたため、病院を紹介され受診した。既往歴および家族歴に特記すべきことはない。
 身体所見: 体温36.7 ℃、血圧110/66 mmHg。意識清明。腹痛、浮腫なし。両膝関節の軽度の痛があるが、腫脹および発赤なし。両下に紫斑が散在している。
 検査所見: 血液所見:赤血球470 万/μL、白血球5,600/μL、血小板21 万/μL。プロトロンビン活性(PT活性)105 %(基準値80〜120 %)、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)32.0 秒(基準対照31.2 秒)。クレアチニン0.56 mg/dL、アルブミン3.7 g/dL、CRP 0.1 mg/dL。補体価(CH 50) 41 IU/mL(基準値30〜45IU/mL)、抗核抗体陰性。尿所見:蛋白袷、潜血袷、赤血球50〜99/1視野。

105 検査の結果、A君は2年間のステロイド治療が必要と判断された。1か月後に外来受診の予定である。
 看護師からA君に対して行う生活指導で適切なのはどれか。

1.「水分を積極的に摂取してください」
2.「紫斑が出現したら記録してください」
3.「蛋白質を制限した食事を摂取してください」
4.「日光をなるべく浴びないようにしてください」

解答2

解説

 本症例は、検査の結果、ステロイド治療が開始されたことから、A君は慢性糸球体腎炎と診断されたと考えられる。

1.× 「水分を積極的に摂取してください」・・・慢性糸球体腎炎では、浮腫が増悪するため水分の積極的な摂取は勧められないため不適切である。積極的な水分摂取を勧めるのは、膀胱炎などの疾患である。
2.〇 正しい。「紫斑が出現したら記録してください」・・・消失していた紫斑の再出現は、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病(IgA血管炎)の再燃を示唆するため正しい。紫斑の記録とともに速やかに受診するよう指導する。
3.× 「蛋白質を制限した食事を摂取してください」・・・成人とは異なり小児の場合は、成長・発達への悪影響に対する懸念から、原則的に運動制限や蛋白質制限は行わない。
4.× 「日光をなるべく浴びないようにしてください」・・・ヘノッホ・シェーンライン紫斑病に伴う慢性糸球体腎炎(紫斑病性腎炎)では、このような指導は不要である。紫外線を避けるよう指導するのは、全身性エリテマトーデスである。

 

 

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