第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午前91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、男性)は、コンビニエンスストアの店長で自動車を運転して通勤している。不規則な生活が続き、ストレスが溜まることも多く、十分な睡眠がとれないこともあった。荷物を運ぶときに胸部の圧迫感が繰り返し出現し受診したところ、狭心症が疑われたため検査をすることになった。脂質異常症の既往がある。

 

91 Aさんの運動負荷心電図検査(トレッドミル運動負荷試験)の結果を下図に示す。
このときの心電図の所見で適切なのはどれか。


1.発作時はST低下がある。
2.発作時はP波が低下している。
3.安静時は異常Q波がある。
4.安静時は冠性T波がある。
5.安静時と発作時ともにQRS幅が拡大している。

解答1

解説

(※正常心電図の波形)

 

本症例は、荷物を運ぶとき(労作時)に胸部圧迫感が出現しており、狭心症(労作性狭心症)を疑われている。労作性狭心症の診断には、患者への侵襲が比較的少ない運動負荷心電図検査が行われる。

1.〇 正しい。発作時はST低下がある(※図参照)。
2~4.× 発作時はP波の低下/安静時の異常Q波/安静時の冠性T波は、それぞれ認められない。ちなみに、冠性T波とは急性心筋梗塞を発症してから1~4週後に認められる左右対称性の陰性T波である。発作時、安静時ともにT波は陽性である。
5.× 安静時と発作時ともにQRS幅の拡大は見られない。安静時のQRS幅は、約0.08秒で拡大は認められない。発作時のQRS幅は安静時に比し若干拡大しているが有意ではない。

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、男性)は、コンビニエンスストアの店長で自動車を運転して通勤している。不規則な生活が続き、ストレスが溜まることも多く、十分な睡眠がとれないこともあった。荷物を運ぶときに胸部の圧迫感が繰り返し出現し受診したところ、狭心症が疑われたため検査をすることになった。脂質異常症の既往がある。

92 検査の結果、Aさんは労作性狭心症と診断され、硝酸薬、カルシウム拮抗薬および抗血小板薬を内服することになった。その後、外来通院を続け、以前と同様に負荷のかかる作業もできるようになった。内服治療から1か月後、胸部の圧迫感が強くなり、時々左上腕から前腕にかけての放散痛も出現するようになったため、経皮的冠動脈形成術(PCI)を受けた。カテーテルは右大腿動脈から挿入されていた。
手術中から抗凝固療法を実施している。
手術直後の観察項目として適切なのはどれか。2つ選べ。

1.乏尿の有無
2.皮膚の黄染
3.出血の有無
4.両足背動脈の触知
5.穿刺部位の感染徴候

解答3/4

解説

冠動脈造影検査を行い冠動脈に狭窄があった場合、経皮的冠動脈形成術(PCI)が施行される。PCI後の合併症を早期発見するための観察が大切である。

1.× 乏尿の有無は、手術直後に注意するものとしては不適切である。乏尿は急性腎不全でみられる。PCIの際、造影剤を多量に使用した場合などに急性腎不全が生じる可能性はあるが、手術直後にかぎらず観察項目である

2.× 皮膚の黄染は、皮膚の黄染は血中ビリルビンの上昇によって生じる。肝機能障害を有する患者に認められるため、本症例の観察項目としては適さない。
3.〇 正しい。出血の有無は手術直後の観察項目である。PCI後には、穿刺部位からの出血に注意が必要である。「手術中から抗凝固療法を実施した」と記載されており、他の臓器からの出血(血尿など)がないかも観察すべきである。
4.〇 正しい。両足背動脈の触知は手術直後の観察項目である。本症例は、右大腿動脈を穿刺している。血栓が形成されることから、穿刺部位である大腿動脈の末梢側の血流障害を起こす可能性がある。穿刺部より末梢の動脈血流を確認するために、両足背動脈の触知が必要である、術前に触知部位をマーキングしておくとよい。
5.× 穿刺部位の感染徴候は、手術直後には認められない。

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、男性)は、コンビニエンスストアの店長で自動車を運転して通勤している。不規則な生活が続き、ストレスが溜まることも多く、十分な睡眠がとれないこともあった。荷物を運ぶときに胸部の圧迫感が繰り返し出現し受診したところ、狭心症が疑われたため検査をすることになった。脂質異常症の既往がある。

93 Aさんの経過は順調で、手術後4日に退院することになった。A さんは「家に戻ってもまた症状が出るのではないかと心配です」と話した。
Aさんに対する退院指導の内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

1.「水分摂取を控えましょう」
2.「肉類を多く食べましょう」
3.「睡眠時間を確保しましょう」
4.「自動車の運転はやめましょう」
5.「次回の外来受診までは重い荷物を運ぶ作業は控えましょう」

解答3/5

解説

本症例は、不規則な生活、ストレス、睡眠不足など動脈硬化を促進させる生活習慣が重なっていた。また脂質異常症も冠危険因子である。退院時、生活習慣の改善を指導すべきである。

1.× 「水分摂取を控えましょう」・・・冠動脈形成術後は脱水を避けるべきである。反対に、「水分を十分摂りましょう」と指導する。
2.× 「肉類を多く食べましょう」・・・肉類の多い欧米型の食生活は動脈硬化を促進する。魚類野菜を多く摂るよう指導する。
3.〇 正しい。「睡眠時間を確保しましょう」・・・睡眠不足は動脈硬化を促進する。十分な睡眠をとるよう指導する。
4.× 「自動車の運転はやめましょう」・・・冠動脈形成術後の経過は順調であり自動車運転を制限する必要はない。
5.〇 正しい。「次回の外来受診までは重い荷物を運ぶ作業は控えましょう」・・・重い荷物を運ぶなどの負荷は、血圧上昇心拍数増加をもたらすので避けるべきである。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん(55歳、男性)。胃癌のため胃全摘出術を受けた。術中の出血量は300mLで、輸血は行われなかった。既往歴に特記すべきことはない。入院時身長166cm、体重78kg。手術後1日、硬膜外持続鎮痛法が行われているが、Aさんは創部痛が強いため呼吸が浅く、離床はできていない。このときのバイタルサインは、体温37.1℃、呼吸数22/分、脈拍120/分、血圧162/90mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。Hb 13.8g/dL。尿量60mL/時。意識清明、心音および呼吸音に異常なし。頸静脈怒張なし。下肢に浮腫なし。創部に熱感や発赤を認めない。腹腔ドレーンからは少量の淡血性排液があるが、膿性ではなく、異臭もない。

 

94 このときのA さんのアセスメントで適切なのはどれか。

1.貧血のため脈拍が速い。
2.疼痛のため血圧が高い。
3.創部感染のため体温が高い。
4.心不全のため呼吸数が多い。

解答2

解説

1.× 脈拍が速いのは貧血のためではない。そもそもAさんは貧血を認められない。なぜなら、Aさんは、Hb13.8g/dL(成人男性のヘモグロビン基準値は14~18g/dL)であるため。問題文から、「Aさんには創部痛があり呼吸が浅い」という記述がある。脈拍が速い主な原因として疼痛から交感神経が優位になり起こっていると考えられる。
2.〇 正しい。疼痛のため血圧が高い。Aさんは、問題文から「創部痛があり呼吸が浅い」という記述から、疼痛があると推測される。疼痛があると交感神経が優位になりやすく、血圧・脈拍・呼吸数の上昇などがみられるため、高血圧は疼痛によるものと推測される。
3.× 創部感染は起こっていない可能性が高く、体温が高い理由は正常の身体の反応と考えられる。通常、術後2~3日間は、体温は37.0~38.0℃で程度まで上昇する。Aさんの体温は少し高め(体温37.1℃)だが、創部に熱感や発赤はみられないことから、創部感染は否定的である。術後3日目以降も体温が高い場合は、術後感染に注意する。
4.× 心不全のため呼吸数が多い。Aさんの呼吸数は22回(成人の呼吸数の基準値は12~18回/分)と多いが、心音には異常なく、頚静脈怒張や下肢浮腫も認めないことから、心不全は否定的である。Aさんの呼吸数が多いのは、疼痛があると交感神経が優位になりやすく、血圧・脈拍・呼吸数の上昇などがみられるためと考えられる。

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
Aさん(55歳、男性)。胃癌のため胃全摘出術を受けた。術中の出血量は300mLで、輸血は行われなかった。既往歴に特記すべきことはない。入院時身長166cm、体重78kg。手術後1日、硬膜外持続鎮痛法が行われているが、Aさんは創部痛が強いため呼吸が浅く、離床はできていない。このときのバイタルサインは、体温37.1℃、呼吸数22/分、脈拍120/分、血圧162/90mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。Hb 13.8g/dL。尿量60mL/時。意識清明、心音および呼吸音に異常なし。頸静脈怒張なし。下肢に浮腫なし。創部に熱感や発赤を認めない。腹腔ドレーンからは少量の淡血性排液があるが、膿性ではなく、異臭もない。

95 手術後5日からAさんの食事が開始された。Aさんは食事の後に、めまい、顔面紅潮、動悸、下腹部痛を伴う下痢が出現し、冷汗がみられるようになった。
現状で最も考えられるのはどれか。

1.術後せん妄
2.乳糖不耐症
3.偽膜性大腸炎
4.ダンピング症候群

解答4

解説

1.× 術後せん妄とは、意識障害のひとつで、一過性・変動性の見当識障害や抑うつ、不安、幻覚などがみられる。Aさんの意識は保たれており、せん妄と症状が合致しない。
2.× 乳糖不耐症とは、腸内のラクターゼの不足により牛乳を飲むと下痢を起こす状態である。手術とは無関係であり、Aさんの食事の後に、めまい、顔面紅潮、動悸、冷汗などの症状と合致しない。
3.× 偽膜性大腸炎とは、主に抗菌薬の使用によりクロストリジウム・ディフイシル菌が異常増殖して生じる疾患で腹痛・発熱・下痢が生じる。食後のめまいや動悸、冷汗は当てはまらない。
4.〇 正しい。ダンピング症候群とは、胃切除術にみられる合併症で、食直後に症状が現れる早期ダンピング症候群と、食後2~3時間たってから現れる後期ダンピング症候群に分けられる。早期ダンピング症候群は、食物が腸に急速に流れ込むことで起こる。主な症状は、動悸、めまい、冷汗、顔面紅潮、全身倦怠感など。腹痛、下痢、悪心、嘔吐などの腹部症状がみられる場合もあり、本症例の症状と合致する。

 

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