第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午後91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(62歳、男性)。1人暮らし。1週前から感冒様症状があり様子をみていたが、呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部エックス線写真と胸部CTによって特発性肺線維症による間質性肺炎と診断され入院した。
 既往歴:42歳で糖尿病と診断された。59歳と61歳で肺炎に罹患した。
 生活歴:3年前から禁煙している(20〜59歳は20本/日)。
 身体所見:BMI 17.6。体温38.8 ℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧140/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)91%。両側下肺野を中心に、吸気終末時に捻髪音あり。呼気時は問題ないが、吸気時に深く息が吸えない。ばち状指を認める。
 検査所見:血液検査データは、白血球13,000/μL、Hb 10.5g/dL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dL、随時血糖85mg/dL、CRP13.2 mg/dL。動脈血液ガス分析で、pH7.35、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)38Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)56Torr。胸部エックス線写真と胸部CTで、下肺野を中心に輪状影、網状影、淡い陰影あり。

91 入院時のAさんの身体状況のアセスメントで適切なのはどれか。
1.水様性の気道分泌物が貯留している。
2.呼吸性アシドーシスである。
3.栄養状態は良好である。
4.Ⅰ型呼吸不全である。

解答4

解説

1.× 水様性の気道分泌物が貯留していない。なぜなら、本文から「吸気終末時に捻髪音あり(細かい断続性副雑音)」と聴取されているため。水様性の気道分泌物が貯留しているときに聴取される副雑音は、粗い断続性副雑音(水泡音)である。
2.× 呼吸性アシドーシスでない。動脈血液ガス分析で,pH7.35(基準値pH7.35~7.45)、PaCO238Torr(基準値35~45Torr)である。つまり、正常範囲で呼吸性アシドーシスではないことが分かる。
3.× 栄養状態は良好でなく不良である。なぜなら、本症例のBMIが17.6(やせの基準である18.5を下回っている)であるため。また、血液検査上もアルブミン2.5g/dL(基準値3.8~5.2g/dL)と低アルブミン血症といえる数値である。以上の事から、栄養状態は不良であると考えられる。
4.〇 正しい。Ⅰ型呼吸不全である。呼吸不全とは、PaO2が60Torr以下で、そのうちPaCO2が正常範囲(45Torr以下)のものをⅠ型呼吸不全、45Torrを超えるものをⅡ型呼吸不全と分類する。本症例は、動脈血液ガス分析でPaCO2は、56Torrと呼吸不全を示し、PaCO2は38Torrと正常範囲であるため、Ⅰ型呼吸不全である。

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(62歳、男性)。1人暮らし。1週前から感冒様症状があり様子をみていたが、呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部エックス線写真と胸部CTによって特発性肺線維症による間質性肺炎と診断され入院した。
 既往歴:42歳で糖尿病と診断された。59歳と61歳で肺炎に罹患した。
 生活歴:3年前から禁煙している(20〜59歳は20本/日)。
 身体所見:BMI 17.6。体温38.8 ℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧140/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)91 %。両側下肺野を中心に、吸気終末時に捻髪音あり。呼気時は問題ないが、吸気時に深く息が吸えない。ばち状指を認める。
 検査所見:血液検査データは、白血球13,000/μL、Hb 10.5g/dL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dL、随時血糖85mg/dL、CRP13.2 mg/dL。動脈血液ガス分析で、pH7.35、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)38Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)56Torr。胸部エックス線写真と胸部CTで、下肺野を中心に輪状影、網状影、淡い陰影あり。

92 Aさんは入院後に呼吸機能検査を受けることになった。換気障害の分類を図に示す。
 Aさんの呼吸機能検査の結果で考えられるのはどれか。


1.A
2.B
3.C
4.D

解答1

解説

 Aさんは特発性肺線維症による間質性肺炎であり、拘束性換気障害である。拘束性換気障害では1秒率が70%以上であるが、%肺活量が80%未満となる。つまり選択肢1.Aが正しい。

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(62歳、男性)。1人暮らし。1週前から感冒様症状があり様子をみていたが、呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部エックス線写真と胸部CTによって特発性肺線維症による間質性肺炎と診断され入院した。
 既往歴:42歳で糖尿病と診断された。59歳と61歳で肺炎に罹患した。
 生活歴:3年前から禁煙している(20〜59歳は20本/日)。
 身体所見:BMI 17.6。体温38.8 ℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧140/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)91 %。両側下肺野を中心に、吸気終末時に捻髪音あり。呼気時は問題ないが、吸気時に深く息が吸えない。ばち状指を認める。
 検査所見:血液検査データは、白血球13,000/μL、Hb 10.5g/dL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン2.5g/dL、随時血糖85mg/dL、CRP13.2 mg/dL。動脈血液ガス分析で、pH7.35、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)38Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)56Torr。胸部エックス線写真と胸部CTで、下肺野を中心に輪状影、網状影、淡い陰影あり。

93 入院後18日。Aさんは2日後に自宅へ退院することとなった。A さんは「病院に来る前は、息苦しくて死ぬかと思った。あのような思いはもうしたくない。家に帰ってまた息苦しくならないか不安だ」と言う。
 Aさんが症状を自己管理できるように指導する内容で適切なのはどれか。

1.習慣的に腹式呼吸をする。
2.入浴時は肩まで湯に浸かる。
3.動作時は前傾姿勢を保持する。
4.息苦しくなったら仰臥位を保持する。

解答1

解説

1.〇 正しい。習慣的に腹式呼吸をする。なぜなら、腹式呼吸は胸式呼吸に比べて1回換気量が増加するので、呼吸困難を軽減するため。慢性呼吸器疾患の患者は、呼吸訓練によって呼吸困難が生じても息切れやパニックをコントロールすることが可能となり、自立した生活を送ることが可能となる。なお、口すぼめ呼吸排痰の訓練なども大切である。
2.× 入浴時は肩まで湯に浸かるのは不適切である。なぜなら、入浴時に肩まで湯に浸かると、心臓や肺に水圧がかかり、呼吸困難感の悪化につながるため。
3.× 動作時は前傾姿勢を保持するのは不適切である。なぜなら、前傾姿勢になると腹部を圧迫し、横隔膜が押し上げられるため、息苦しさが増すため。
4.× 息苦しくなったら仰臥位を保持するのは不適切である。なぜなら、仰臥位は横隔膜は押し上げられ、さらに息苦しさが増すため。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、女性)。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0 mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8 ℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)95%であった。

94 ICU入室から24時間以内に注意すべきAさんの症状や徴候はどれか。

1.Kussmaul(クスマウル)呼吸
2.膝蓋腱反射の低下
3.企図振戦
4.瞳孔散大

解答4

解説

1.× Kussmaul(クスマウル)呼吸は、深い大きな呼吸が連続する呼吸で、糖尿病性ケトアシドーシス腎不全による尿毒症で認める代謝性アシドーシスを補正するための現象である。頭蓋内圧亢進時の異常呼吸は、チェーン・ストークス呼吸である。
2.× 膝蓋腱反射の低下ではなく亢進である。中枢神経に異常が生じた際に腿反射は亢進する。
3.× 企図振戦は、小脳障害でみられる所見である。企図振戦とは、安静時にはほとんど生じないが、運動時、特に運動終了直前に生じる律動的な運動疾患である。くも膜下出血は小脳を障害しないため不適切である。
4.〇 正しい。瞳孔散大は、くも膜下出血後24時間以内は、特に再出血が起こりやすい。くも膜下腔に出血し頭蓋内圧が亢進すると脳ヘルニアが生じ瞳孔が散大する。

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、女性)。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0 mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8 ℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)95%であった。

95 Aさんは脳血管造影で右中大脳動脈に動脈瘤が確認され、脳血管内治療(コイル塞栓術)が実施された。その後、Aさんは意識清明で問題なく経過していたが、手術後6日から刺激に対する反応が鈍くなり、閉眼していることが多くなった。意識レベルはジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅱ- 10。左上肢はBarré(バレー)徴候陽性を示した。
 Aさんに生じていることとして最も考えられるのはどれか。

1.けいれん発作
2.脳血管攣縮
3.せん妄
4.再出血
5.水頭症

解答2

解説

1.× けいれん発作は不適切である。なぜなら、けいれん発作は、発作的に生じるため。本症例の「反応が鈍く閉眼していることが多くなった」という状態と合致しない。けいれん発作とは、意識レベルの変化や、知覚異常、不随意運動、全身けいれんなどが起こること。

2.〇 正しい。脳血管攣縮である。くも膜下出血発症後、4~14日後に脳血管撃縮が生じ、脳梗塞に至ることがある。本症例は、手術後6日に意識レベルが低下し、左上肢のバレー徴候陽性(麻痺)を示している。このことから、右大脳半球の脳血管攣縮による脳梗塞が起こっていると考えられる。
3.× せん妄とは、意識混濁、錯角・幻覚、精神運動興奮・不安などが加わった特殊な意識障害である。せん妄では、上肢麻痺は生じないため不適切である。
4.× 再出血は。くも膜下出血後24時間以内に生じやすい。
5.× 水頭症は、くも膜下出血後数週間~数か月後に生じる。正常圧水頭症では上肢麻痺は起こらず、歩行障害や記憶障害、尿失禁を生じる。

 

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