第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午前96~100】

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(55歳、男性)。胃癌のため胃全摘出術を受けた。術中の出血量は300mLで、輸血は行われなかった。既往歴に特記すべきことはない。入院時身長166cm、体重78kg。手術後1日、硬膜外持続鎮痛法が行われているが、Aさんは創部痛が強いため呼吸が浅く、離床はできていない。このときのバイタルサインは、体温37.1℃、呼吸数22/分、脈拍120/分、血圧162/90mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)93%(鼻カニューラ2L/分酸素投与下)。Hb 13.8g/dL。尿量60mL/時。意識清明、心音および呼吸音に異常なし。頸静脈怒張なし。下肢に浮腫なし。創部に熱感や発赤を認めない。腹腔ドレーンからは少量の淡血性排液があるが、膿性ではなく、異臭もない。

96 手術後14日、Aさんは食後に出現していた症状が落ち着き、退院が決まった。
Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。

1.1回の食事量を増やす。
2.海草を積極的に摂取する。
3.食後の冷汗が出現した際には身体を温める。
4.空腹時はコーヒーなどの刺激物の摂取を避ける。

解答4

解説

1.× 1回の食事量を増やすのではなく減らす。ダンピング症候群への対応としては、むしろ1回の食事量を減らし、腸への食物の流入量を少なくする必要がある。
2.× 海草を摂取するのを控える。なぜなら、海草は消化されにくいため。積極的な摂取は好ましくない。
3.× 食後の冷汗が出現した際には身体を温めても効果はない。なぜなら、早期ダンピング症候群による冷汗は、腸内の浸透圧が上昇し、全身の血管が広がるために起こるため。症状が起きたら、横になってしばらく休むことが有効である。
4.〇 正しい。空腹時はコーヒーなどの刺激物の摂取を避ける。なぜなら、刺激物は腸管の嬬動を亢進させるため。

MEMO

①早期ダンピング症候群は、食物が急に小腸に流入することで腸内の浸透圧が上昇し、発汗・動悸・めまい・顔面紅潮などを生じる。

②後期ダンピング症候群は、インスリンの過剰分泌による一過性の低血糖で、冷汗・疲労感・めまいなどを生じる。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)。1人暮らし。脳梗塞の後遺症で左不全麻痺があり、要介護1の認定を受けている。最近、夜間に中途覚醒することが多い。昨夜、トイレに行く際に転倒し、右手をついた。転倒後から右上肢の痛みがあり、翌朝になっても痛みが強かったため受診した。エックス線写真の結果から、右の上腕骨近位部骨折と診断され、入院した。

 

97 Aさんの骨折に対して保存療法が行われることとなった。骨折の固定法を図に示す。
Aさんの骨折部の固定として適切なのはどれか。

解答3

解説

1.× 手関節骨折などに用いる固定である。
2.× 上腕骨近位部の骨折であるが、手関節まで固定する必要はないため不適当である。不要なまでの固定は、日常生活を行いにくくし、より筋力低下・関節可動域制限を招く恐れがある。
3.〇 正しい。上腕骨近位部骨折に対して最も一般的に行われる固定である。関節拘縮や筋力低下が最も生じにくい。
4.× 鎖骨骨折に対して用いる固定である。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)。1人暮らし。脳梗塞の後遺症で左不全麻痺があり、要介護1の認定を受けている。最近、夜間に中途覚醒することが多い。昨夜、トイレに行く際に転倒し、右手をついた。転倒後から右上肢の痛みがあり、翌朝になっても痛みが強かったため受診した。エックス線写真の結果から、右の上腕骨近位部骨折と診断され、入院した。

98 入院後2日。A さんは日中、ベッドで横になってテレビを観ていることが多い。
Aさんが尿意を訴えたため、看護師が付き添ってトイレに行くことになった。
 移動の方法として適切なのはどれか。

1.右腕を使って起き上がる。
2.しばらく座位をとってから立ち上がる。
3.骨折部の痛みがあるときも歩いてトイレに行く。
4.ベッドの高さは腰掛けたときにつま先が床に着くよう調整しておく。

解答2

解説

1.× 右腕を使って起き上がるのは不適切である。なぜなら、本症例は、右上腕骨近位部骨折と診断されており患部に負荷をかけることになるため。
2.〇 正しい。しばらく座位をとってから立ち上がる。横になっている時間が長いことから、起き上がったことにより起立性低血圧を生じる恐れがある。また、トイレに行く際に転倒しているため、落ち着いてから立ち上がると転倒防止にもつながる。したがって、短時間坐位をとってから立ち上がるよう援助することは適切である。
3.× 骨折部の痛みがあるときも歩いてトイレに行くのは不適切である。受傷前は痛みがない状態でも転倒している。そのことを踏まえると骨折部の痛みが強いときは無理に歩いていくことはせずポータブルトイレや車いすなどの補助具の使用を検討する。
4.× ベッドの高さは腰掛けたときにつま先ではなく、足裏全体が床に着くよう調整しておく。なぜなら、腰掛けたときにつま先しか床につかないと立ち上がる際に不安定になり転倒する恐れがあるため。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)。1人暮らし。脳梗塞の後遺症で左不全麻痺があり、要介護1の認定を受けている。最近、夜間に中途覚醒することが多い。昨夜、トイレに行く際に転倒し、右手をついた。転倒後から右上肢の痛みがあり、翌朝になっても痛みが強かったため受診した。エックス線写真の結果から、右の上腕骨近位部骨折と診断され、入院した。

99 Aさんは入院後日で退院し、介護老人保健施設に入所した。現在はリハビリテーションを行っている。
 退所後の再転倒を予防するためのAさんへの指導で適切なのはどれか。

1.家の中で過ごす。
2.歩幅を小さくして歩く。
3.足関節の底背屈運動をする。
4.就寝前に睡眠薬を内服する。

解答3

解説

1.× 家の中で過ごすのは不適切である。なぜなら、家の中で過ごすことにより活動範囲が狭くなり、廃用症候群認知機能の低下を引き起こすおそれがあるため。
2.× 歩幅を小さくして歩くのは不適切である。なぜなら、歩幅を小さくするとその分歩数が必要になり、歩行の効率が下がりより疲れやすくなる。結果的に疲労し転びやすくなる。そのため、歩幅を大きめに取ると良い。
3.〇 正しい。足関節の底背屈運動をする。高齢者の転倒の原因のひとつとして、足関節周囲の筋力低下により、つま先が上がらずつまづき転倒があげられる。足関節の底背屈運動により、つま先が上がりやすくなり、さらに足関節でバランスを取れるようなり、転倒予防に効果的である。
4.× 就寝前に睡眠薬を内服するのは不適切である。なぜなら、睡眠薬を内服すると、その血中濃度が高い時間帯に中途覚醒した場合に転倒するリスクが非常に高いため。安易に睡眠薬を用いることは望ましくない。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
Aちゃん(3歳、女児)は、父親(会社員)と母親(会社員)との3人暮らし。Aちゃんは、生後11か月のときに、卵による食物アレルギーと診断され、医師の指示で卵の除去食療法をしていた。保育所では卵を除去した給食が提供されている。Aちゃんは保育所の給食の時間に、隣の席の園児の卵が入ったおかずを摂取し、蕁麻疹と咳嗽が出現した。保育士に連れられて救急外来を受診した。Aちゃんは保育士に抱っこされ、「かゆい」と訴えており、咳込みがみられた。

 

100 受診時に観察する項目で優先度が高いのはどれか。

1.体温
2.心拍数
3.腸蠕動音
4.蕁麻疹の範囲

解答2

解説

 食物アレルギーは、食物によって引き起こされる抗原特異的な反応を指す。食物アレルギーの臨床型分類にはさまざまあるが、最も多いのは、原因食物の摂取直後から約2時間以内に発症する即時型症状である。即時型症状では、皮膚、粘膜、呼吸器、消化器等に症状が出現し、重症化するとアナフィラキシーショック(頻脈、血圧低下、意識障害、喉頭浮腫、呼吸困難)を引き起こす。本症例は、卵を誤食した直後に、皮膚症状や呼吸器症状が出現していることから、即時型症状であると推測される。

 

1.× 体温の観察は、選択肢の中では優先順位が高いとはいえない。もちろん観察項目としては必要であるが、アナフィラキシーでは呼吸器症状循環器症状などのより致死的な症状が起こる。それらを優先すべきである。
2.〇 正しい。心拍数は選択肢の中では優先度の高い観察項目である。なぜなら、本症例は搔痒感咳込みが見られていることから、アナフィラキシーの皮膚症状吸器症状が出現していることが推測される。今後、短時間のうちにアナフィラキシーショック(頻脈、血圧低下、意識障害、喉頭浮腫、呼吸困難)が生じる危険性が予測されることから、循環器症状について注意しなければならない。特に小児では、アナフィラキシーショックの前兆として頻脈になることが予測される。
3.× 腸蠕動音は、生命の危険度から考えると優先度は低い。
4.× 蕁麻疹の範囲は、生命の危険度から考えると優先順位は低い。もちろん皮膚症状が強く出現すると外観的に重症度が高く感じられるが、皮膚症状のみが進行しても生命への影響は高くないといえる。そのため、より致死的である呼吸器症状循環器症状を優先的にアセスメントする必要がある。

MEMO

全身の複数の臓器に症状が現れる場合をアナフィラキシーという。
さらに、血圧低下や意識障害を伴ってぐったりする場合などをアナフィラキシーショックという。

 

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