第107回(H30) 看護師国家試験 解説【午後96~100】

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、女性)。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール(JCS)Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0 mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8 ℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)95%であった。

96 手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。
Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

1.日常生活動作(ADL)の自立度をアセスメントする。
2.歩行訓練のときは杖の使用を勧める。
3.左上肢の筋力増強運動を指導する。
4.車椅子への移乗は全介助で行う。

解答1

解説

1.〇 正しい。日常生活動作(ADL)の自立度をアセスメントする。なぜなら、術後のADLの自立度を把握することによって、その後のケア計画を立案することができるため。また、本症例は、Aさんは左片麻痺があるために動こうとせず、必要なリハビリテーションを考えていく上においても今後の看護計画の立案は大切である。
2.× 歩行訓練のときは杖の使用を勧めるのは不適切である。術後のADLの自立度を把握していない段階で、歩行訓練の際の杖の必要性について判断することはできない。
3.× 左上肢の筋力増強運動を指導するのは適切でない。術後のADLの状況に適したリハビリテーションを指導するためにも、まずはADLの自立度をアセスメントする必要がある。
4.× 車椅子への移乗は全介助で行うのは不適切である。転倒予防のための介助は必要であると考えられるが、どの程度介助が必要か把握するためにも、まずはADLの自立度をアセスメントする必要がある.

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(87歳、男性)。3年前にAlzheimer(アルツハイマー)型認知症と診断された。1年前に妻が亡くなってから1人で暮らしている。日常生活は問題なく送れていたが、最近Aさんは薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった。

97 Aさんの状態に該当する認知症高齢者の日常生活自立度判定基準のランクはどれか。

1.ランクⅡ a
2.ランクⅡ b
3.ランクⅢ a
4.ランクⅢ b
5.ランクM

解答2

解説

 Aさんは、「薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった」ことより、家庭内で日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少みられる状態と判断し、選択肢2.ランクⅡ bとなる。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(87歳、男性)。3年前にAlzheimer(アルツハイマー)型認知症と診断された。1年前に妻が亡くなってから1人で暮らしている。日常生活は問題なく送れていたが、最近Aさんは薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった。

98 その後、Aさんは、コンロの火を消し忘れることや、買い物に行って自宅に戻れないことが何度もあり、在宅での生活が困難になったため、介護老人福祉施設に入所した。Aさんは自分の思い通りにならないときに、大声を出して暴れることがあった。時折落ち着かない様子で施設内を徘徊することがあったが、看護師が話しかけると、立ち止まり「散歩しています」と笑顔で話していた。ある日、Aさんがエレベーター前に1人で立っていたため、看護師がどこへ行くのか尋ねると、Aさんは「家に帰ります」と言った。
 このときの看護師の対応として最も適切なのはどれか。

1.「一緒に出かけましょう」としばらく周囲を歩く。
2.「トイレに行きましょう」とトイレに誘導する。
3.「転んだら危ないですよ」と車椅子に誘導する。
4.「入所中なので家には帰れません」と説明する。

解答1

解説

1.〇 正しい。「一緒に出かけましょう」としばらく周囲を歩く。Aさんの「家に帰ります」というニーズに対して、Aさんの思いに共感的・受動的な態度で接し、安心感を与える対応であるといえる。また、Aさんと一緒にしばらく周囲を歩くことでAさんの気持ちが安らぐ可能性がある。
2.3.× 「トイレに行きましょう」とトイレに誘導する/「転んだら危ないですよ」と車椅子に誘導するのは不適切である。なぜなら、「家に帰ります」というAさんの発言に対する返答になっていないため。
4.× 「入所中なので家には帰れません」と説明するのは不適切である。なぜなら、Aさんの言動を否定する対応であるため。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(87歳、男性)。年前にAlzheimer(アルツハイマー)型認知症と診断された。1年前に妻が亡くなってから1人で暮らしている。日常生活は問題なく送れていたが、最近Aさんは薬を飲み忘れることが増えてきたり、電話の応対ができなかったりすることがあり、日常生活に支障が出るようになった。

99 普段は入浴を楽しみにしていたAさんが、1週前に浴室で誤って冷たい水をかぶってしまい、それ以来「お風呂に入ると寒いから嫌だ」と言って、入浴を拒否するようになった。この日も「お風呂は寒い」と言って入浴を拒否している。看護師が浴室と脱衣室の室温を確認すると26 ℃〜28 ℃にあたためられていた。また、施設内の温度は一定に設定されており、浴室から部屋まで移動する間も寒さを感じることはなかった。
 Aさんへの対応として適切なのはどれか。

1.入浴の必要性を説明する。
2.特殊浴槽での入浴を勧める。
3.一緒に湯の温度を確認する。
4.今日は入浴しなくてよいと伝える。

解答3

解説

1.× 入浴の必要性を説明するのは不適切である。なぜなら、本症例は「お風呂は寒い」と言って拒絶しているため。入浴の必要性を説明するより、寒くないことを理解してもらえる対応が必要である。
2.× 特殊浴槽での入浴を勧めるのは不適切である。なぜなら、本症例は認知症だが、ADLは自立しているため。特殊浴槽とは、専用のストレッチャーなどを用いて、寝たままや座ったまま入浴できる浴槽である。対象者は、麻痺などによって通常の浴槽が利用できない場合に用いられる。
3.〇 正しい。一緒に湯の温度を確認する。「誤って冷たい水をかぶってしまって、それ以降はお風呂に入ると寒いと考えている」Aさんと湯の温度を一緒に確認することで、入浴するときのお湯は冷たくないことを納得してもらえるよう働きかける。
4.× 今日は入浴しなくてよいと伝えるのは不適切である。なぜなら、入浴をしない対応は、清潔を保つために必要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 A君(14歳、男子)は、夏休みのサッカー部の部活動で、朝10時から12時まで屋外で練習した。昼食時におにぎり2個とお茶を500mL摂取し、休憩後の13時から15時まで再び練習した。この日は晴天で、外気温は32 ℃であった。15分休憩し練習を再開したところ、A君は突然頭痛と悪心とを訴え、グラウンドの隅に座り込んだ。
 サッカー部担当のB 教諭が、A君を日陰で横にして休ませ様子をみていたが、症状が改善せず、顔面蒼白、冷汗が出現した。A君は「気持ち悪い」と言った後に嘔吐した。

100 B教諭が病院に電話連絡したところ、熱中症の疑いがあるため、A君をタクシーで病院に連れて行くこととなった。このときのA君の意識は清明で、体温は38.7℃であった。
病院到着までに、看護師がB教諭に指示する処置として適切なのはどれか。

1.A君の体を冷やす。
2.A君に水を飲ませる。
3.A君の上体を高くする。
4.中枢から末梢に向けてA君の手足をマッサージする。

解答1

解説

1.〇 正しい。A君の体を冷やす。なぜなら、体温が38.7であり、臓器障害を最小限に抑えるため。
2.× A君に水を飲ませるのは不適切である。なぜなら、本症例は、嘔吐もみられており、水だけよりは塩分と水分の両方を適切に含んだもの(0.1~0.2%の食塩水)が望ましいため。
3.× A君の上体を高くするのではなく、下肢を高くする。は不適切である。なぜなら、放熱しようと皮膚の血管拡張により血圧が低下し熱失神を起こしやすい。したがって、静脈還流量を増やすため足を高くする。
4.× 中枢から末梢に向けてではなく、末梢から中枢にむけてA君の手足をマッサージする。なぜなら、熱中症では静脈還流量が低下するため。

 

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