第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。
 身体所見:身長148cm、体重43kg、腹囲80cm。体温36.8℃、血圧128/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%。意識レベル清明。
 検査所見:Hb 6.9g/dL、総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、AST(GOT) 45IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)、Na 130mEq/L、K 4.2mEq/L。

101 Aさんは昼間も寝ていることが多くなった。Aさんは「食事はいらないけど冷たいものはほしい」と言い、看護師が準備した氷を少量食べることがある。維持輸液を行っている。医師から家族にAさんの臨終が近いとの説明があった。家族は看護師に「食事をとらないと体力がなくなってしまう。苦痛なく最期を迎えさせてあげたいけれど、少しでも長く生きていてほしい」と言っている。
 家族に対する看護師の説明で最も適切なのはどれか。

1.「食事を介助してください」
2.「点滴をしているので大丈夫です」
3.「食事に栄養補助食品を取り入れます」
4.「Aさんが食べたい物を持ってきてください」

解答4

解説

1.× 「食事を介助してください」は不適切である。なぜなら、Aさんは食事がいらないと話しているため。食事介助をすることは苦痛となる可能性がある。
2.× 「点滴をしているので大丈夫です」は不適切である。なぜなら、経口摂取が不要であるような説明となっているため。Aさんは点滴はしているが、氷などの冷たいものを食べたいという希望・意欲がある。
3.× 「食事に栄養補助食品を取り入れます」は不適切である。なぜなら、家族の「少しでも長生きする」という希望には添えるかもしれないが、Aさんは終末期であり、栄養補給を目的としたケアを希望している記載はないため。
4.〇 正しい。「Aさんが食べたい物を持ってきてください」が適切である。なぜなら、Aさんは「食事はいらないが冷たいものがほしい」と希望し、家族は「食事をして長生きしてほしい」と望んでいるため。患者・家族にとって最も適切である。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。
 身体所見:身長148cm、体重43kg、腹囲80cm。体温36.8℃、血圧128/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%。意識レベル清明。
 検査所見:Hb 6.9g/dL、総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、AST(GOT) 45IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)、Na 130mEq/L、K 4.2mEq/L。

102 1週後、Aさんは反応がなくなり、尿量の減少、血圧の低下、下顎呼吸、チアノーゼがみられるようになり、家族が病室に集まった。「最期に何かしてあげたいけれど、何ができるのかわかりません」と看護師に話した。
 家族に対する看護師の対応で最も優先順位が高いのはどれか。

1.Aさんに話しかけるように勧める。
2.Aさんの全身清拭を行うように勧める。
3.Aさんの背部にクッションを入れるように勧める。
4.Aさんの好んでいた服に着がえさせるように勧める。

解答1

解説

 尿量の減少、血圧の低下、下顎呼吸、チアノーゼなど,死が迫っていることを示す徴候である。死の直前までは聴覚は維持され、話しかける、手を握るといったコミュニケーションやスキンシップを家族にとってもらうように援助するのがよい。よって、選択肢1.Aさんに話しかけるように勧めるのが適切である。
2~3.× Aさんの全身清拭を行うように勧める/Aさんの背部にクッションを入れるように勧める必要はない。なぜなら、Aさんは死期が目前に迫っているため。
4.× Aさんの好んでいた服に着がえさせるように勧めることは、患者が亡くなってから行うケア(エンゼルケア)である。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

103 Aちゃんに対する看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.四肢の抑制を行う。
2.気をそらすよう工夫する。
3.点滴静脈内注射のラインを短くする。
4.点滴静脈内注射の必要性を説明する。

解答2

解説

川崎病の治療では、点滴静脈内注射は必須であり、点滴固定の維持点滴漏れ自己抜去を防止することはきわめて重要である。

 

1.× 四肢の抑制は、最終手段であるため不適切である。生命に危険が及ぶような状況でない限り行わない。
2.〇 正しい。気をそらすよう工夫する。Aちゃんの左腕は、慣れないシーネで固定されている。そのため、そこから気をそらしてあげること(ディストラクション)が最も自然な管理方法である。
3.× 点滴静脈内注射のラインを短くではなく、適度な長さでラインに余裕をもたせる。なぜなら、点滴静脈内注射のラインを短くすると、引っ張ったり身体に巻き付いたりした際にラインに張力がかかり、点滴漏れや抜去を起こしてしまうリスクが高くなるため。
4.× 点滴静脈内注射の必要性を説明するのは、理解が困難であるため不適切である。。本症例は、1歳6か月児であり、点滴静脈内注射の必要性を理解するにはまだ発達が十分ではないと考えられる。

ディストラクション

治療・処置・検査の際に、おもちゃやコミュニケーションを利用して小児の気をまぎらわせ、苦痛を最小限にすることである。
子どものお気に入りのおもちゃで遊んだり、養育者が子どもを抱っこしたり、手を握ったりすることも有効である。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

104 Aちゃんの血液検査の結果は、白血球15,000/μL、血小板45万/μL、CRP 4.8mg/dLであり、心臓超音波検査に異常はなかった。γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射が開始された。10分後にAちゃんは腹部をかきはじめ、全身にかゆみを伴う膨隆疹と喘鳴、口唇のチアノーゼが出現した。
 Aちゃんの状態として最も考えられるのはどれか。

1.イレウス
2.心筋梗塞
3.アレルギー反応
4.クループ症侯群

解答3

解説

γ-グロブリン製剤の点滴静脈内注射時の留意点は、アレルギー症状である。γ-グロブリン製剤が血液製剤と呼ばれる献血由来の血液成分の製剤で、自己のものとは異なる蛋白質を注入することになるためである。輸血をはじめとする血液製剤は、投与リスクを説明したうえでの患者の同意書の取得が必須である。

 

1.× イレウス(腸閉塞)とは、異物や炎症、腫瘍などにより腸管が塞がれた状態である。主に嘔吐や腹痛などの消化器症状が出現するが、Aちゃんの症状と一致しない。
2.× 心筋梗塞は、川崎病の合併症としてありうるが、その場合は胸痛や血圧低下、不整脈などが主症状である。Aちゃんの症状と一致しない。
3.〇 正しい。アレルギー反応である。Aちゃんの場合でも、かゆみを伴う膨隆疹がみられ、アレルギー症状の代表格である喘鳴、チアノーゼなどアナフィラキシーを示唆する呼吸器症状まで出現している。このことからAちゃんには、アレルギー反応が生じていることがわかる。
4.× クループ症侯群とは、急性上気道炎(感冒)の一種である。吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽が主な症状である。Aちゃんの症状と一致しない。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 Aちゃん(1歳6か月、男児)は、5日前から発熱し、自宅近くのかかりつけ医に通院していたが解熱せず、昨日から眼球結膜の充血、口唇の発赤と亀裂が出現したため入院した。診察では、体幹の発疹と手足の浮腫もあり、川崎病および脱水症と診断された。Aちゃんに対し、点滴静脈内注射による脱水症の治療が開始され、左手掌から前腕までシーネで固定された。Aちゃんは機嫌が悪く、両手をバタバタと上下に動かしながら泣いている。左手背の留置針刺入部には、腫脹や発赤はない。

105 Aちゃんの心臓超音波検査結果では、冠状動脈瘤の所見はなかった。Aちゃんは、全身状態が安定したため退院することになった。
 看護師からAちゃんの家族への退院指導で適切なのはどれか。

1.運動の制限がある。
2.定期受診が必要である。
3.水分摂取量の制限がある。
4.保育所への通所は2週間禁止する。

解答2

解説

1.× 運動の制限は必要はない。冠動脈病変やその他心血管系の合併症を残さなければ、原則的に運動の制限は必要がない。
2.〇 正しい。定期受診が必要である。今後、冠動脈病変の発見や経過観察のために、退院後も継続的な定期受診が必要である。
3.× 水分摂取量の制限は必要はない。心血管系の合併症がない限り、水分摂取の制限は必要ない。
4.× 保育所への通所は2週間禁止必要はない。全身状態が良好であれば、退院後すぐの集団生活は可能である。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。