第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午後106~110】

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、初産婦)は、夫(30歳) と2人暮らし。妊娠25週4日に妊娠糖尿病(GDM)と診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週2日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgarr(アプガー)スコアは1分後8点、5分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3 ℃、呼吸数45/分、心拍数154/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)99%であった。

106 児への対応で最も優先するのはどれか。

1.沐浴
2.血糖値の測定
3.経皮的黄疸計での測定
4.ビタミンK2シロップの与薬

解答2

解説

1.× 沐浴(もくよく:からだを水で洗うこと)は、出産直後の児に優先的に行うものではない。なぜなら、出生直後の児の体温は不安定で、沫浴により低体温となるリスクがあるため。出産直後は、温かい乾いたタオルで全身を拭き保温する。沫浴は、生後4~5日頃までせず、血液や羊水など汚れた部位のみ拭き取り、胎脂を残しておくドライテクニックを採用している施設が多い。
2.〇 正しい。血糖値の測定を最も優先する。なぜなら、妊娠糖尿病では、母体だけではなく胎児の血糖値も高くなるため(児のインスリン分泌が増える)。分娩によって母体からのグルコース供給が途絶えた新生児は、低血糖となるリスクがあるため、出生直後より定期的に血糖値を測定する必要がある。
3.× 経皮的黄疸計での測定は、出産直後の児に優先的に行うものではない。なぜなら、生理的黄痘は生後3~5日に現れるため。通常、出生直後から経皮的黄疸計での測定は必要ない。
4.× ビタミンK2シロップの与薬は、出産直後の児に優先的に行うものではない。なぜなら、ビタミンK2シロップの与薬は、新生児ビタミンK欠乏性出血症の予防に対し、生後早期(哺乳確立後)生後1週または産科退院時、1か月健診時の合計3回行われるものであるため。本文の記載だけでは、児の哺乳が確立しているという情報がなく、この時点で優先する対応とはいえない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、初産婦)は、夫(30歳) と2人暮らし。妊娠25週4日に妊娠糖尿病(GDM)と診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週2日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgarr(アプガー)スコアは1分後8点、5分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3 ℃、呼吸数45/分、心拍数154/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)99%であった。

107 手術後1日。Aさんのバイタルサインは、体温37.3 ℃、脈拍68/分、血圧124/66mmHgであった。排ガスはあるが、排便はない。Aさんは膀胱留置カテーテルの抜去後、看護師に付き添われ歩いて室内のトイレに行った。排尿後、すぐにベッドに横になった。Aさんは「起き上がってから頭が痛くなりました。めまいやふらつきはありませんでした」と看護師に話す。子宮底の高さは臍高、子宮は硬く触れ、血性悪露が中等量みられた。後陣痛はない。
 Aさんへの対応で適切なのはどれか。

1.手術前から着用している弾性ストッキングを脱がせる。
2.腹部の冷罨法を行う。
3.床上排泄を促す。
4.水分摂取を促す。

解答4

解説

手術後1日のバイタルサインは、正常範囲内である。また、排ガスがあり子宮収縮も良好である。起き上がると頭痛はあるが、めまいやふらつきはないので、頭痛は脊椎くも膜下麻酔の影響が考えられる。

 

1.× 手術前から着用している弾性ストッキングを脱がせてはならない。なぜなら、術後の深部静脈血栓症予防ため。弾性ストッキングは、医師の指示が下りるまで着用するべきである(手術前からきちんと歩行できるようになるまで、あるいは入院期間を通して着用する)。
2.× 腹部の冷罨法を行う必要ない。なぜなら、本症例は、子宮収縮が徐々にみられている状況のため。腹部の冷罨法は、術後当日に子宮収縮を促すため実施することが多い。本症例の手術後1日は、子宮底が臍高(正常と比較するとやや高位)であるが、子宮は硬く、血性悪露が中等量と子宮収縮が良好な徴候が認められる。
3.× 床上排泄を促す必要はない。なぜなら、本症例はすでにトイレ歩行までできているため。脊椎くも膜下麻酔の影響による頭痛があるため無理はできないが、深部静脈血栓症予防のためにも基本的には床上安静ではなく早期離床が推奨される。
4.〇 正しい。水分摂取を促す。なぜなら、水分摂取は深部静脈血栓症の予防に有効であるため。本症例の術後経過は、良好であり、水分だけでなく、食事の摂取も早めに進めてゆくことが推奨されている。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み106〜108の問いに答えよ。
 Aさん(28歳、初産婦)は、夫(30歳) と2人暮らし。妊娠25週4日に妊娠糖尿病(GDM)と診断され、インスリンの自己注射を行っている。胎位が骨盤位であったため妊娠38週2日に予定帝王切開術を受け、3,050gの男児を出産した。麻酔は脊髄くも膜下麻酔で、術中の経過に異常はなく、出血量は480mLであった。弾性ストッキングを着用している。児のApgarr(アプガー)スコアは1分後8点、5分後10点。児のバイタルサインは直腸温37.3 ℃、呼吸数45/分、心拍数154/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)99%であった。

108 手術後7日。Aさんの術後の経過は良好である。Aさんの母乳分泌は良好で、母乳で育てていくことを希望している。Aさんは「2年後にもう1人、子どもが欲しいと思っています。避妊をどうしたらいいでしょうか」と話す。
 Aさんに対する看護師の説明で適切なのはどれか。

1.「子宮内避妊器具(IUD)は使用できません」
2.「低用量ピルは産後1か月から使用できます」
3.「母乳を与えている間は避妊の必要はありません」
4.「コンドームは性生活を再開するときから使用できます」

解答4

解説

1.× 子宮内避妊器具(IUD)は使用できる。手術後7日の時期に子宮内避妊器具(IUD)を使用することはできないが、産褥6週を経過し子宮が非妊娠時の大きさに戻ってから装着することができる。
2.× 低用量ピルの使用は、産後1か月経過後でも使用できない。なぜなら、低用量ピルの使用(エストロゲン投与)は、乳汁分泌量を減らし、授乳期間を短縮する可能性や母乳を通して新生児に与える影響が不明のため。分娩後6週未満の授乳婦には、ピルの服用は禁忌となる。
3.× 母乳を与えている間でも避妊の必要がある。なぜなら、完全母乳中でも月経は再開するため。月経前の初回排卵で妊娠することもあり、その時期は予測できないので避妊が必要である。
4.〇 正しい。コンドームは、性生活を再開するときから使用可能である。なぜなら、コンドームに使用上の制約はないため。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(19歳、男性、専門学校生)は、1人暮らし。「皆が自分を嫌っている」と言い、昨年から学校を休学し、アパートに引きこもるようになった。先週、夜中に大声で叫ぶ日が続いたため、アパートの管理人が両親へ連絡をした。連絡の翌日、Aさんの両親が訪ねてみると、Aさんは「隣の人に嫌がらせを受けている。助けてくれ」と叫び続けたため、両親とともに精神科病院へ行き、その日のうちに任意入院となった。Aさんは統合失調症と診断され、抗精神病薬による治療が開始された。

109 Aさんは、入院後10日から日中に臥床するようになった。夜間は熟睡している。食事の時間に食堂に遅れてくることが多い。看護師と会話をするようになったが、他の入院患者への被害妄想がある。
 この時期の看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.食事介助をする。
2.一緒に院内を散歩する。
3.他の入院患者との交流を促す。
4.日中に臥床しているときは声かけを控える。

解答2

解説

1.× 食事介助をする必要はない。なぜなら、食事時間に遅れることはあっても自分で摂取できているため。
2.〇 正しい。一緒に院内を散歩する。本症例は、統合失調症の4つの病期(前兆期・急性期・休息期・回復期)のうち、急性期から休息期への移行段階にあると考えられる。夜間熟睡できるようになり、食事がとれ、看護師と会話できるようになったことから、急性期の心身の消耗が著しいときを経て、セルフケアが整い始めていると判断できる。この段階での軽い運動は、心身の回復を促し、また一緒に散歩をすることで信頼関係の構築にもつながる。
3.× 他の入院患者との交流を促す必要はない。なぜなら、他の入院患者に被害妄想がある段階で無理に交流を促せば、それがストレスとなり症状の再燃につながりかねないため。
4.× 日中に臥床しているときは声かけを控える必要はない。なぜなら、日中臥床がちのままだと睡眠と覚醒のリズムが乱れ、症状を悪化させる要因にもなるため。入院環境やスタッフに慣れてもらい、安心感を獲得してもらうためにも声かけは必要である。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み109〜111の問いに答えよ。
 Aさん(19歳、男性、専門学校生)は、1人暮らし。「皆が自分を嫌っている」と言い、昨年から学校を休学し、アパートに引きこもるようになった。先週、夜中に大声で叫ぶ日が続いたため、アパートの管理人が両親へ連絡をした。連絡の翌日、Aさんの両親が訪ねてみると、Aさんは「隣の人に嫌がらせを受けている。助けてくれ」と叫び続けたため、両親とともに精神科病院へ行き、その日のうちに任意入院となった。Aさんは統合失調症と診断され、抗精神病薬による治療が開始された。

110 入院後1か月。Aさんは洗面所でボーッとしていることが多くなり、頭痛や倦怠感を訴えることが多くなった。
 身体所見:身長170cm、6時の体重60kg、17時の体重63kg、体温36.4 ℃、呼吸数18/分、脈拍76/分、血圧124/70mmHg。
 検査所見:クレアチンキナーゼ(CK)190 IU/LrU/Lt、空腹時血糖102mg/dL、HbA1c 5.0%、Na 128mEq/L、K 3.5mEq/L、総コレステロール180mg/dL、HDLコレステロール45mg/dL。
 Aさんの状況で最も考えられるのはどれか。

1.水中毒
2.悪性症候群
3.セロトニン症候群
4.メタボリック症候群

解答1

解説

 

1.〇 正しい。水中毒である。水中毒とは、水分を大量に摂取することで血液中のナトリウム濃度(塩分の濃度)が低下し、「低ナトリウム血症」という状態に陥ってしまい、場合によっては命の危険にさらされること。 主な症状としては、めまいや頭痛、多尿・頻尿、下痢などがあげられる。本症例は、水中毒の症状である頭痛や倦怠感、ボーッとしている。体重の日内変動が3kg、Na低値は、水中毒でみられる所見である可能性が高い。
2.× 悪性症候群の症状として、クレアチンキナーゼの上昇、筋強剛などの著しい錐体外路症状、高熱、頻脈、発汗などである。抗精神病薬により起こす可能性がある。
3.× セロトニン症候群の症状として、不安、焦燥、振戦、発汗、頻脈などである。抗うつ薬である選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)服用中に起きやすい。
4.× メタボリック症候群は、精神疾患患者はメタボリックシンドロームを併発している場合が多いが、AさんはBMIや血圧、HbA1c、HDLコレステロールをみても該当しない。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。