第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午後91~95】

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、男性)は、5年前にC型肝炎、肝硬変と診断され、1回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し3年が経過している。毎日、ウイスキーを約300mL飲んでいる。夕食の2時間後に約1,100mLの吐血があり、緊急入院となった。
 身体所見:体温35.4 ℃、呼吸数26/分、脈拍122/分、血圧86/42mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。
 検査所見:赤血球278万/μL、Hb 8.4g/dL、総ビリルビン4.1mg/dL、アンモニア188μg/dL、K 3.9mEq/L、血糖102mg/dL。

91 入院時のAさんの状態として考えられるのはどれか。

1.急性アルコール中毒
2.食道静脈瘤破裂
3.迷走神経反射
4.低血糖発作

解答2

解説

1.× 急性アルコール中毒の可能性は低い。なぜなら、本症例の意識は清明であるため。意識障害をおこす急性アルコール中毒は否定できる。
2.〇 正しい。食道静脈瘤破裂の可能性が最も高い。本症例は、C型慢性肝炎を原因とする肝硬変状態と5年前に診断されている。その後も大量飲酒を継続していることから、肝硬変が進行している状態と推測される。肝硬変の合併症として食道静脈癌が知られており、出血性ショックの病態(頻呼吸・低血圧・顔面蒼白・冷汗)からも食道静脈瘤破裂による吐血が最も疑われる。
3.× 迷走神経反射の可能性は低い。なぜなら、迷走神経反射は、頻脈ではなく徐脈となるため。
4.× 低血糖発作の可能性は低い。なぜなら、低血糖発作では、交感神経症状(発汗・頻脈・顔面蒼白など)がみられるが、吐血はみられないため。また一般的に低血糖発作では、血糖値が70mg/dLより低くなる。本症例の血糖は102mg/dLである。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、男性)は、5年前にC型肝炎、肝硬変と診断され、1回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し3年が経過している。毎日、ウイスキーを約300mL飲んでいる。夕食の2時間後に約1,100mLの吐血があり、緊急入院となった。
 身体所見:体温35.4 ℃、呼吸数26/分、脈拍122/分、血圧86/42mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。
 検査所見:赤血球278万/μL、Hb 8.4g/dL、総ビリルビン4.1mg/dL、アンモニア188μg/dL、K 3.9mEq/L、血糖102mg/dL。

92 入院から4日が経過し、Aさんは医師から「C型肝炎、肝硬変の患者は肝細胞癌を発症することがある」と説明を受けた。Aさんはスクリーニングの目的で、肝臓から骨盤内臓器までの範囲で腹部超音波検査を受けることになった。
 検査前日に看護師が行う説明で正しいのはどれか。

1.「検査直前に排尿を済ませてください」
2.「おならは検査が終わるまで我慢してください」
3.「造影剤のアレルギーがあれば教えてください」
4.「検査当日は、起床時から飲食物を摂取しないでください」

解答4

解説

1.× 検査直前の排尿は行わず、むしろ検査2時間前から排尿を我慢してもらう。なぜなら、膀胱に尿が溜まっている方が観察しやすいため。
2.× おならは、検査が終わるまで我慢する必要はない。なぜなら、消化管内のガスは、超音波検査の妨げになるため。検査前もおならを禁じる必要はない。
3.× 造影剤は使用しないため、アレルギーを聞く必要はない。CT検査やMRI検査と異なり、スクリーニング目的の超音波検査では一般的に造影剤の使用は不要である。
4.〇 正しい。「検査当日は、起床時から飲食物を摂取しないでください」・・・なぜなら、飲食物を摂取すると、消化管内でのガスの発生胆嚢収縮などを避けるため。午前中に検査を行う場合には、検査前日の夜以降、検査終了まで飲食しないよう指導する。ただし、少量の水分(水、お茶)の摂取は影響は少ない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(52歳、男性)は、5年前にC型肝炎、肝硬変と診断され、1回の入院歴がある。退院後、医療機関への受診を中断し3年が経過している。毎日、ウイスキーを約300mL飲んでいる。夕食の2時間後に約1,100mLの吐血があり、緊急入院となった。
 身体所見:体温35.4 ℃、呼吸数26/分、脈拍122/分、血圧86/42mmHg、顔面は蒼白、冷汗を認める。意識は清明だが不安げな表情をしている。
 検査所見:赤血球278万/μL、Hb 8.4g/dL、総ビリルビン4.1mg/dL、アンモニア188μg/dL、K 3.9mEq/L、血糖102mg/dL。

93 検査の結果、C型肝炎に対し抗ウイルス療法が開始され、退院後は定期的に外来通院することになった。
 退院に向けたAさんへの食事指導で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.禁酒する。
2.食物繊維を控える。
3.高蛋白食を摂取する。
4.カリウム制限をする。
5.熱い食べものを避ける。

解答1/5

解説

1.〇 正しい。禁酒する。肝硬変が進行しており、さらに悪化させないためにアルコールの摂取は中止すべきである。
2.× 食物繊維は控えるのではなく、積極的に摂取する。なぜなら、食物繊維は便通をよくする作用があるため。便秘は、アンモニア源となる腸内容物が蓄積し、高アンモニア血症を悪化させる。
3.× 高蛋白食を摂取するのではなく、低蛋白食へ変更する。なぜなら、本症例は、アンモニアが188μg/dLと高値であり、高アンモニア血症である。高アンモニア血症や肝性脳症のある場合は、アンモニアの生成を抑制するため。ちなみに、腹水や肝性脳症のない代償期の肝硬変であっても、1.0~1.5g/kg/日程度の適量な蛋白摂取を指導する。
4.× カリウム制限は必要ない。浮腫や腹水の出現を避けるためには、カリウムではなく、ナトリウム(食塩)の制限を行う。ちなみに、カリウム制限は腎機能が低下している場合に行う。
5.〇 正しい。熱い食べものを避ける。本症例は、食道静脈瘤がある。熱い食べ物や刺激の強いもの、固い食べ物は食道静脈瘤が破裂する可能性が高まるため避ける。ちなみに、肝硬変では解毒する力も弱くなるため、生ものも控える必要がある。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(58歳、男性、会社員)は、妻(55歳)と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)E3V4M5、体温36.8 ℃、呼吸数16/分、脈拍66/分(不整)、血圧160/85mmHg、HbA1c 5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。

94 Aさんの脳梗塞の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

1.糖尿病
2.胃潰瘍
3.高血圧症
4.心房細動
5.心房粗動

解答3/4

解説

1.× 糖尿病は脳梗塞の危険因子となりうるが、本症例の脳梗塞の原因とは考えにくい。なぜなら、本症例の来院時HbA1cは、5.8%であるため。HbA1cの正常範囲は、4.6〜6.2%である。糖尿病治療ガイドライン(日本糖尿病学会)より。
2.× 胃潰瘍が、脳梗塞の原因とは考えにくい。なぜなら、本症例の既往や経過で胃潰瘍を疑わせる所見はなく、また胃潰瘍が脳梗塞の直接的リスクになることはないため。
3.〇 正しい。高血圧症が、本症例の脳梗塞の原因と考えられる。一般的にも高血圧は、動脈硬化を進展させ、脳梗塞の危険因子である。本症例の高血圧症の治療は、5年前から行っており、入院時の血圧も160/85mmHgであることから、これが脳梗塞の原因と考えられる。
4.〇 正しい。心房細動が、本症例の脳梗塞の原因と考えられる。一般的にも心房細動は、心房内に血栓が形成されやすく、血栓が脳血管系に流れ込むことで塞栓性の脳梗塞のリスクとなる。本症例の入院時の脈が不整で、心電図所見のRR間隔は不定であった。加えて、心拍数100回/分であったことから、心房細動が疑われ、今回の脳梗塞の原因のひとつとして考えられる。
5.× 心房粗動は脳梗塞の危険因子となりうるが、本症例は心房粗動を呈していない可能性が高い。なぜなら、心房粗動はRR間隔が比較的保たれるため。その他の特徴として、心房が240回/分以上で規則正しく収縮する状態で、心拍数は心房の収縮2回に対し1回(120回/分)または3回に対し1回(80回/分)となることが多い。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(58歳、男性、会社員)は、妻(55歳)と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)E3V4M5、体温36.8 ℃、呼吸数16/分、脈拍66/分(不整)、血圧160/85mmHg、HbA1c 5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。

95 入院から3週が経過し、リハビリテーションによって日常生活動作(ADL)は改善しているが、夜間は眠れず、食欲も低下している。Aさんは「なかなか良くならない。何もできなくなってしまった」と話している。
 現在のAさんへの声かけで、最も適切なのはどれか。

1.「時間が経てば良くなりますよ」
2.「リハビリをがんばりましょう」
3.「同じ病気の患者さんをご紹介しますね」
4.「なかなか良くならないと感じているのですね」

解答4

解説

1.× 「時間が経てば良くなりますよ」と、根拠のない励まし保証は、看護師の責任問題やかえってAさんの意欲を低下させてしまう可能性があるため不適切である。
2.× 「リハビリをがんばりましょう」と、日常生活動作は改善しているがんばっている患者に、さらにがんばるように安易に励ますことは、抑うつ症状を悪化させる原因にもなるため不適切である。
3.× 「同じ病気の患者さんをご紹介しますね」と、他者との交流を強要するのは、本症例にとって負担になるばかりか逆効果も考えられるため不適切である。
4.〇 正しい。「なかなか良くならないと感じているのですね」と、伝えることは患者の思いを受け止めており、適切な声かけである。

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