第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午前96~100】

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(37歳、女性、会社員)は、夫(38歳)と2人暮らし。身長155cm、体重57kg。Aさんは、入浴中に右胸のしこりに気づき、病院を受診した。乳房超音波検査で右乳房外側下部に、直径約3cmの腫瘤が認められた。医師から乳癌の可能性が高いと説明され、検査を受けたところ、右乳癌と診断された。

96 Aさんは、職場の上司と相談し、仕事を継続しながら化学療法を受けることになった。2サイクル目の治療のため、化学療法センターに来院した。Aさんは「1回目の治療のあと、数日間身体がだるくて食欲もなく、体重が1キロ減りました。仕事も休みました」と看護師に話した。
 身体所見:体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍70/分、血圧120/74mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)98%。
 検査所見:赤血球400万/μL、Hb 12.5g/dL、Ht 37%、白血球2,300/μL(好中球55%、単球5%、好酸球4%、好塩基球1%、リンパ球35 %)、血小板18万/μL、総蛋白7.0g/dL、アルブミン4.5g/dL、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、CRP 0.3mg/dL。
 2サイクル目の化学療法を受けたAさんに行ってもらうセルフモニタリングで最も重要なのはどれか。

1.脈拍数
2.体温
3.血圧
4.体重

解答2

解説

1.× 脈拍は、セルフモニタリングの重要性は低い。なぜなら、現在のところ脈拍数は正常であり、今後も影響は受けにくいため。
2.〇 正しい。体温は、2サイクル目の化学療法を受けたAさんに行ってもらうセルフモニタリングで最も重要である。なぜなら、本症例は易感染の状態であり、感染徴候を見逃さないため。本症例の白血球減少を認められ、化学療法による骨髄抑制が起こっている可能性が高い。
3.× 血圧は、セルフモニタリングの重要性は低い。なぜなら、現在のところ血圧は正常であり、今後も影響は受けにくいため。
4.× 体重は、セルフモニタリングの重要性は低いとはいえないが、選択肢の中からさらに重要度が高いものがある。なぜなら、本症例は、食欲がなく、体重も減少している。ただ、総蛋白やアルブミンは基準範囲内であるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(68歳、女性)は、1人暮らし。隣の市に娘がいる。日常生活は自立している。10年前に糖尿病と診断され、血糖降下薬を服用している。最近の血液検査でHbA1cが8.5%のため、インスリンの自己注射を導入するかどうかを検討することになった。医師からAさんには自己注射についてまだ説明されていない。

97 Aさんに自己注射を導入できるかを判断するための情報で最も重要なのはどれか。

1.細かい文字が読める。
2.運動療法を行っている。
3.近所に支援をしてくれる人がいる。
4.食品交換表の使い方を理解できている。

解答1

解説

 インスリン製剤には、複数の製剤(超速効型、速効型、中間型、持効型など)があり、それらを組み合わせて治療することがある。また、血糖測定やインスリン製剤は、ダイヤルの目盛りを見ながら単位の調整が必要である。1人暮らしのAさんが、血糖値測定やインスリン注射器の目盛りを見ながらの調整をするためには、細かい字が読める必要がある。よって、選択肢1.細かい文字が読める。が正しい。

 

2.× 運動療法は、インスリン抵抗性を改善するが、自己注射導入の判断においての重要性は低い。
3.× 近所に支援をしてくれる人がいるかどうかは重要ではない。なぜなら、自己注射ができるのは、本人とその家族、医師、看護師までであるため。
4.× 食品交換表の使い方を理解できているかどうかは重要ではない。食事療法では食品交換表の理解は必要であるが、自己注射導入の判断において最も重要な情報とはいえない。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(68歳、女性)は、1人暮らし。隣の市に娘がいる。日常生活は自立している。10年前に糖尿病と診断され、血糖降下薬を服用している。最近の血液検査でHbA1cが8.5%のため、インスリンの自己注射を導入するかどうかを検討することになった。医師からAさんには自己注射についてまだ説明されていない。

98 Aさんは、医師から自己注射について説明された。Aさんは医師に質問はないと答えたが、考え込んでいたため、看護師はAさんに心配なことがあるか質問した。Aさんは「10年間、食事療法をがんばってきたのに、注射になるのですね。今後どうしたら良いかわからなくなりました」と話した。
 この時の看護師の言葉かけで適切なのはどれか。

1.「もう少しがんばれると良かったですね」
2.「治療食の配食サービスを利用しましょう」
3.「私たちの指導通りに行えばうまくいきます」
4.「これまでの食事で工夫したことを一緒に振り返りましょう」

解答4

解説

1.× 「もう少しがんばれると良かったですね」は、患者の過去の努力を否定する発言と取られる可能性がある。
2.× 「治療食の配食サービスを利用しましょう」は、看護師が単独で決められることではない。また、本症例はひとりで自立して生活しており、配食サービスは時期尚早である。まずは、現状の食事の問題点を一緒に確認するべきである。
3.× 「私たちの指導通りに行えばうまくいきます」は、看護師個人が治療の保証を断言できない。患者の不安を取り除いて治療に対する動機づけを行うことが大切である。
4.〇 正しい。「これまでの食事で工夫したことを一緒に振り返りましょう」は、これまで工夫したことを振り返り、患者の努カを認めながら今後の改善点を見つけていく点で適切である。治療に前向きに取り組めるようサポートする姿勢が必要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(68歳、女性)は、1人暮らし。隣の市に娘がいる。日常生活は自立している。10年前に糖尿病と診断され、血糖降下薬を服用している。最近の血液検査でHbA1c が8.5 %のため、インスリンの自己注射を導入するかどうかを検討することになった。医師からAさんには自己注射についてまだ説明されていない。

99 朝食前の自己注射によって、Aさんの血糖値は安定していた。6年後、Aさんはサービス付き高齢者向け住宅に転居した。転居後の外来受診時、Aさんは外来看護師に「施設の食堂で食事をしている。食堂に行く前は化粧で忙しいが、毎日楽しい。間食はしていない」と話す。転居後2か月のHbA1c値が上昇していたため、外来看護師がAさんに質問すると「引っ越してから、注射を忘れることがあった」と話した。Aさんの自己注射の手技に問題はなく、Mini-Mental State Examination(MMSE)は29 点だった。Aさんの娘に確認すると、Aさんの自室の冷蔵庫に、未使用のインスリンが余っていることが分かった。
 外来の看護師からAさんと娘への助言で最も適切なのはどれか。

1.訪問看護師に注射を依頼する。
2.注射をしたらカレンダーに印をつける。
3.化粧で使う鏡に「朝食前に注射」のメモを貼る。
4.サービス付き高齢者向け住宅の職員にインスリンの残量を数えてもらう。

解答3

解説

1.× 訪問看護師に注射を依頼する必要はない。本症例は、「Aさんの自己注射の手技に問題はなく、Mini-Mental State Examination(MMSE)は29 点だった。」と記載があるため。
2.× 注射をしたらカレンダーに印をつける必要はない。なぜなら、カレンダーの印付けは、自己注射を忘れていないかを後で確認する方法であって、注射忘れを防止する方法としては適していないため。
3.〇 正しい。化粧で使う鏡に「朝食前に注射」のメモを貼るのが最も適切である。なぜなら、本症例は「朝食前は化粧で忙しい」ことが原因で、忘れていると考えられる。したがって、化粧で使う鏡に貼ったメモは、忙しくても必ず目にすることができ、注意喚起として適切な方法である。
4.× サービス付き高齢者向け住宅の職員にインスリンの残量を数えてもらう必要はない。本症例は、「Aさんの自己注射の手技に問題はなく、Mini-Mental State Examination(MMSE)は29 点だった。」と記載があるため。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(89歳、女性)は、息子夫婦と3人暮らし。障害高齢者の日常生活自立度判定基準A-2。腹部膨満感とふらつきを自覚したため受診したところ、原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ、入院した。入院時に、医師からAさんと家族に、回復の見込みが低いことが伝えられた。看護師に、Aさんは「もう十分長生きできましたから、自然に最期を迎えたいです」と話した。
 身体所見:身長148cm、体重43kg、腹囲80cm。体温36.8℃、血圧128/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%。意識レベル清明。
 検査所見:Hb 6.9g/dL、総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、AST(GOT)45 IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)、Na 130mEq/L、K 4.2mEq/L。

100 Aさんは全身の衰弱がみられるものの、Aさんの希望で病室のトイレには歩いて行くことになった。看護師は、Aさんは転倒するリスクが高いと判断した。
 Aさんの転倒要因はどれか。2つ選べ。

1.貧血
2.腹水貯留
3.肝機能低下
4.低酸素血症
5.低カリウム血症

解答1/2

解説

1.〇 正しい。貧血である。なぜなら、本症例のHb 6.9g/dL(女性の基準値:11g/dL)であるため。貧血は、体内が慢性的な酸素不足の状態となり、動機・息切れ、易疲労感や立ちくらみが起こる。
2.〇 正しい。腹水貯留である。本症例は、「原発不明の癌による多臓器への転移と腹水貯留が認められ・・・」と記載があり、腹水貯留がみられる。このことから、呼吸困難足の浮腫などが起きている可能性があり転倒のリスクとなりうる。
3.× 肝機能低下が生じても、直接転倒の原因とはなりにくい。ちなみに、本症例は、AST(GOT)45 IU/L(U/L)、ALT(GPT)60 IU/L(U/L)であり、肝機能の著明な低下は認められない。
4.× 低酸素血症は、転倒のリスクとなりうるが、本症例は低酸素血症を呈していない。なぜなら、本症例の経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)97%であり、低酸素血症を示すその他の検査値などがないため。
5.× 低カリウム血症は、転倒のリスクとなりうるが、本症例は低カリウム血症を呈していない。なぜなら、Aさんの検査値はK 4.2mEq/L(Kの基準値は3.5~4.5mEq/L)であるため。

基準値

AST (GOT) 7~38 IU/L
ALT (GPT) 4~44 IU/L

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