第108回(H31) 看護師国家試験 解説【午後96~100】

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(58歳、男性、会社員)は、妻(55歳)と2人暮らし。5年前から高血圧症、脂質異常症を指摘され、降圧薬を内服していた。自宅で左半身に脱力感が出現し、救急車で搬送された。救急外来でCT及びMRI検査を行った結果、右中大脳動脈領域に脳梗塞の所見が認められた。入院時は、グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)E3V4M5、体温36.8 ℃、呼吸数16/分、脈拍66/分(不整)、血圧160/85mmHg、HbA1c 5.8%、心電図では、RR間隔は不定で心拍数100/分であった。入院後、血栓溶解療法を受け、2日後からリハビリテーションが開始された。1週後には回復期リハビリテーション病棟へ転棟した。

96 転棟から6週が経過し、退院に向けて多職種チームでカンファレンスを開催することになった。Aさんは、外来でのリハビリテーションを継続しながら元の職場への復帰を希望している。
 Aさんの退院前のカンファレンスで適切なのはどれか。

1.チームリーダーの職種は医師である。
2.カンファレンスにAさんの妻の参加は不要である。
3.Aさんのリハビリテーションの目標は医師が決定する。
4.Aさんのリハビリテーションの内容はチームで評価する。

解答4

解説

1.× チームリーダーの職種は医師である必要はない。チーム医療では、各専門職種が上下関係ではなく、対等な立場で協働・連携する関係性がよいとされている。つまり、どの職種でも構わない。
2.× カンファレンスに、Aさんの妻の参加は不要であるとは断言できない。むしろ、積極的に参加してもらう方が良い。なぜなら、チームのメンバーには、患者と家族が含まれるため。本症例は、妻(55歳)と2人暮らしであることから、妻はキーパーソンである可能性が高い。カンファレンスに参加してもらうことで、Aさんのケアがよりよいものになる。
3.× Aさんのリハビリテーションの目標は、医師が決定するものではない。なぜなら、リハビリテーションの目標は、患者の意見を聞きながらリハビリテーションスタッフが中心となって考え、チームとして決定していくものであるため。ただ、リハビリテーションは、医師の指示により行われる。
4.〇 正しい。Aさんのリハビリテーションの内容は、チームで評価する。なぜなら、さまざまな職種が評価にかかわることで、多角的な医療を提供することができるため。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(82歳、女性)は、Alzheimer(アルツハイマー)型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)に入所している。
 息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
 身体所見:体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8kg。
 検査所見:Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。

97 外来の看護師が介護職員から追加で収集するAさんの情報で、最も優先するのはどれか。

1.過去1週間の体温の変動
2.昨日の睡眠状態
3.全身の皮膚状態
4.入所時の体重

解答1

解説

 本症例のポイントとして、①水様便が3回/日、②濃縮尿あり、③皮膚の乾燥がみられる。高齢者が起こしやすい症状として、脱水が挙げられ、本症例もこれらの所見より、Aさんは脱水の可能性がある。

 

1.〇 正しい。過去1週間の体温の変動を最も優先する。なぜなら、体温37.0℃、水様便が3回/日ということから感染症の可能性を考えられるため。
2.× 昨日の睡眠状態より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、主訴が発熱と下痢であるため。
3.× 全身の皮膚状態より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、皮膚の乾燥ありと記載があることから、すでに観察はされているため。
4.× 入所時の体重より優先すべき選択肢が他にある。なぜなら、異常が2日前から認められるため。急を要する項目ではないと考えられる。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(82歳、女性)は、Alzheimerr(アルツハイマー)型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)に入所している。
 息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
 身体所見:体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。
 検査所見:Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。

98 Aさんは入院し、点滴静脈内注射が開始された。Aさんの顔色は良くなり眠っているため、介護職員は施設に戻った。看護師がAさんの様子を確認するため病室へ行くと、目が覚めたAさんは「誰かいないの」と大声を出し、興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしていた。
 看護師の対応で適切なのはどれか。2つ選べ。

1.睡眠薬を与薬する。
2.入院中であることを伝える。
3.興奮が落ち着くまで身体拘束を行う。
4.息子に退院まで付き添うよう連絡する。
5.点滴静脈内注射のラインを見えないようにする。

解答2/5

解説

 本症例に、せん妄が起きていることが考えられる。

 

1.× 看護師の判断で睡眠薬を投薬(与薬)することはできない。睡眠薬はせん妄を助長することもあり、投与は慎重であるべきである。また、高齢者に睡眠薬を投与すると翌日まで眠気、ふらつき、頭痛などの症状が持続しやすく(持ち越し効果)、転倒の原因ともなるため慎重に検討するべきである。
2.〇 正しい。入院中であることを伝える。なぜなら、まずは状況を説明して落ち着いてもらうため。
3.× 興奮が落ち着くまで身体拘束を行うは不適切である。なぜなら、さらにせん妄症状が悪化する可能性があるため。
4.× 息子に退院まで付き添うよう連絡するのは現実的ではない。なぜなら、息子は仕事が忙しいため退院まで付き添うことは難しいため。
5.〇 正しい。点滴静脈内注射のラインを見えないようにする。なぜなら、興奮した様子で点滴静脈内注射のラインを外そうとしており、危険を伴っているため。まずは、点滴が目に触れないように工夫することが大切である。

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(82歳、女性)は、Alzheimerr(アルツハイマー)型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)に入所している。
 息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。
 身体所見:体温37.0 ℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82 mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8 kg。
 検査所見:Ht 40%、白血球9,800/μL、尿素窒素25mg/dL。Na 150mEq/L、尿比重1.030。

99 入院後3日。Aさんは開始された食事を全量摂取し、活気が出てきた。Aさんは自ら水分を摂ることはなかったが、看護師がお茶を勧めると、少量ずつ摂取している。体重47kg。Aさんの尿の性状は淡黄色で尿臭はなく、血液検査データは改善して基準値となったため、点滴静脈内注射が中止となり、退院が決まった。
 Aさんが外来受診時と同じ状態を起こさないために、看護師が介護職員に伝える予防策で適切なのはどれか。

1.室温は30℃に保つ。
2.8g/日の食塩を摂取する。
3.カフェインを含む水分を摂取する。
4.熱の放散を抑制する衣類を選択する。
5.食事を含めて1,300mL/日の水分を摂取する。

解答5

解説

1.× 室温は、30℃だと高すぎる。なぜなら、室温は、夏季は22~26℃で、冬季は18~22℃に設定することが推奨されているため。2.× 8g/日の食塩の摂取は多すぎる。なぜなら、日本人の食事摂取基準(2015年版)(厚生労働省)によると、食塩摂取の目標量は70歳以上の女性では7.0g/日未満であるため。また本症例は、血清ナトリウム値が高い高張性脱水を起こしていたので、同じ状態にならないよう、塩分の摂取を勧めるより水分の摂取を勧めるべきである。
3.× カフェインを含む水分を摂取は控える方が良い。なぜなら、カフェインには利尿作用があり脱水を助長するため。
4.× 熱の放散を抑制ではなく、促進する衣類を選択する。なぜなら、熱の放散を抑制する衣類は、暖かいという利点があるが、発汗が増えるため、脱水を助長する可能性があるため。
5.〇 正しい。食事を含めて1,300mL/日の水分を摂取する。高齢者の1日の必要水分量は、「25~30(mL)× 体重(kg)」で求められる。これに当てはめると、本症例の1日に必要な水分量は、1145~1374mLである。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aちゃん(8歳、女児)は、両親と妹(3歳)の4人家族である。2歳時に気管支喘息と診断された。5歳までは喘息発作のため救急外来を受診することも多く、年に1回は入院していた。6歳から発作を起こすこともなくなり、定期受診はしなくなっていた。アレルゲンは、ダニとハウスダストである。

100 Aちゃんは、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ、元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり「苦しくて眠れない」と訴え、母親とともに救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。救急外来受診時のバイタルサインは、体温36.9 ℃、呼吸数36/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)92%であった。
 Aちゃんの気管支喘息の発作強度はどれか。

1.小発作
2.中発作
3.大発作
4.呼吸不全

解答2

解説

(※図引用:看護roo!様HP「喘息【ケア編】|気をつけておきたい季節の疾患【6】」より)

 

 本症例は、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)92%であるが、問診すると途切れ途切れに話したことから、選択肢2.中発作が正しい。

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。