第109回(R1) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(80歳、男性)は、妻(80歳)と2人暮らし。血管性認知症でパーキンソニズムがみられる。認知症高齢者の日常生活自立度判定基準ランクⅡb、要介護2。普段は妻がAさんの身の回りの世話をしているが、妻が入院したため短期入所療養介護のサービスを受けることになった。入所時のAさんは歩行開始困難、加速歩行、すくみ足などの歩行障害がみられた。Aさんは「最近、家の中でつまずくことが多くなりました」と入所中の施設の看護師に話した。

101 入所初日の夜、Aさんはトイレに行った後、入所者Bさんの部屋に入ったという夜勤者からの申し送りがあった。
 Aさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.Aさんの部屋の前にAさんが認識しやすい目印を掲示する。
2.夜間は2時間ごとにAさんを起こしてトイレに誘導する。
3.夜間は尿器を使用することをAさんに勧める。
4.AさんとBさんの部屋を入れ替える。

解答1

解説

 

1.〇 正しい。Aさんの部屋の前に、Aさんが認識しやすい目印を掲示する。高齢者は、高齢者は環境の変化に弱く(リロケーション・ダメージ)、夜間せん妄を起こしやすい。特に入院・入所の初日は自分の部屋の場所がわからず混乱することが多い。また、普段と異なる場所で混乱しないよう、本人の部屋に目印を掲示するのは適切である。また、認知症であることもせん妄の準備因子である。せん妄の予防および介入には、昼夜の区別をつけ、患者の生活リズムを整えることに加え、本人が自分の療養場所であると理解できるような、なじみのある環境を整えることが重要である。
2.× 夜間は、2時間ごとにAさんを起こしてトイレに誘導する必要はない。なぜなら、熟睡を妨げることにつながるため。夜間のトイレ誘導を行う場合は、事前に排尿日誌などを用いて本人の排尿パターンを把握したうえで、誘導する時間を慎重に決定する。
3.× 夜間は、尿器の使用することをAさんに勧める必要はない。なぜなら、Aさんは自力歩行でトイレに行くことができているため。尿器を使用することはAさんの活動量の低下につながるため、できる限りトイレでの排泄を促す。また、Aさんの尊厳にもかかわるため、尿器の使用は慎重に決定する。
4.× AさんとBさんの部屋を入れ替える必要はない。なぜなら、Aさんは自分の部屋がわからなくなってBさんの部屋に誤って入ったのであり、AさんとBさんの部屋を入れ替えてもAさんの混乱は続くことが予測されるため。Aさんには、部屋の前に目印を掲示して再発防止することを説明しておくことの方が優先度が高い。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aさん(80歳、男性)は、妻(80歳)と2人暮らし。血管性認知症でパーキンソニズムがみられる。認知症高齢者の日常生活自立度判定基準ランクⅡb、要介護2。普段は妻がAさんの身の回りの世話をしているが、妻が入院したため短期入所療養介護のサービスを受けることになった。入所時のAさんは歩行開始困難、加速歩行、すくみ足などの歩行障害がみられた。Aさんは「最近、家の中でつまずくことが多くなりました」と入所中の施設の看護師に話した。

102 Aさんは「もっと歩けるようになりたい。妻の負担にならずに生活できるようになりたい」と話している。
 退所後にAさんが利用する介護給付におけるサービスで最も適切なのはどれか。

1.訪問介護
2.療養通所介護
3.通所リハビリテーション
4.認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)

解答3

解説

 Aさんは「もっと歩けるようになりたい。妻の負担にならずに生活できるようになりたい」と話していることから、身体機能・活動の向上を望んでいる。その要望にあうサービスの選択が求められる。

 

1.× 訪問介護とは、介護員が利用者の自宅を訪問して行う身体介護生活の援助である。
2.× 療養通所介護とは、神経難病末期がんなどで医療的な対応が必要な利用者に対する通所での介護である。
3.〇 正しい。通所リハビリテーションとは、自立のために理学療法士、作業療法士などによる機能訓練などを行う通所型の施設である。Aさんは「歩けるようになりたい。妻の負担にならずに生活できるようになりたい」という自立の意思をもっているため、最も適切である。
4.× 認知症対応型共同生活介護(認知症高齢者グループホーム)とは、認知症の人が介護などを受けながら共同生活をする施設である。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(8歳、男児、小学3年生)は、父親(40歳、会社員)と母親(38歳、主婦)との3人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖4+のため、1型糖尿病の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長123cm、体重27.5kg(1か月前の体重は29.5kg)。入院時のバイタルサインは、体温36.9℃、脈拍100/分、血圧98/42mmHg。随時血糖300mg/dL、HbA1c 9.3%、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD)抗体陽性。尿糖4+、尿ケトン体3+。血液ガス分析pH 7.02であった。

103 入院時に確認する症状はどれか。2つ選べ。

1.咳嗽
2.腹痛
3.浮腫
4.発疹
5.意識レベル

解答2/5

解説

1型糖尿病とは?

 膵β細胞の破壊によるインスリンの絶対的欠乏により生じ、インスリン注射が生涯にわたり必要となる疾患である。

1.× 咳嗽は、1型糖尿病の症状として当てはまらない
2.5.〇 正しい。腹痛/意識レベルは、入院時に確認する症状である。本症例の所見(尿ケトン体3+、血液ガス分析pH7.02)から、A君は糖尿病ケトアシドーシスを発症している。糖尿病性ケトアシドーシスの最初の症状は、強いのどの渇きと頻尿、体重減少、吐き気、嘔吐、疲労などのほか、(特に小児で)腹痛がみられる。
3.× 浮腫は、1型糖尿病の症状として当てはまらない。むしろ、夜尿と体重減少が現れていることから、高血糖による多尿が生じており、脱水の可能性が高い。なお、糖尿病腎症を発症している場合(血糖コントロール不良が長期に続いた場合)には、浮腫がみられることがあるが、A君は今回初めて発症したため腎症合併は否定できる。また、インスリン不足による脂質分解が亢進しており、ケトアシドーシスとなっていることが考えられ、意識障害を起こす可能性が高い。4.× 発疹は、1型糖尿病の症状として当てはまらない

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(8歳、男児、小学3年生)は、父親(40歳、会社員)と母親(38歳、主婦)との3人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖4+のため、1型糖尿病の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長123cm、体重27.5kg(1か月前の体重は29.5kg)。入院時のバイタルサインは、体温36.9℃、脈拍100/分、血圧98/42mmHg。随時血糖300mg/dL、HbA1c 9.3%、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD)抗体陽性。尿糖4+、尿ケトン体3+。血液ガス分析pH 7.02であった。

104 入院後、インスリンの持続点滴静脈内注射が開始された。入院後3日に血糖値が安定し、インスリンの持続点滴静脈内注射が中止された。ペン型注射器によるインスリン療法が開始され、看護師は母親とA君に自己血糖測定とインスリン自己注射について説明した。A君は「自分で注射するなんてできない」と言ってインスリン自己注射の練習が進まない。
 A君への看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.インスリン自己注射の必要性を繰り返し説明する。
2.A君が納得するまで母親にインスリン注射をしてもらう。
3.インスリン自己注射ができるようになったら退院できると話す。
4.インスリン自己注射をしている同年代の糖尿病患児と話す機会を作る。

解答4

解説

1.× インスリン自己注射の必要性を繰り返し説明するのは効果的ではない。なぜなら、「自分で注射するなんてできない」と拒否をしているA君は、自分で注射をすることは強く恐怖を感じていると受け取れるため。したがって、自己注射の必要性を繰り返し説明することは、A君の気持ちを受け止めず、負担をかける行為である。
2.× A君が納得するまで母親にインスリン注射をしてもらうのは効果的ではない。なぜなら、母親が注射をしてもA君が自己注射を行えるようになることにはつながらないため。ただ、A君が自己注射をできるようになるまでは、母親などの他者による注射見守り口頭指示が必要である。
3.× インスリン自己注射ができるようになったら退院できると話すのは効果的ではない。なぜなら、A君の自己注射に対する思いに配慮しておらず、威圧的なかかわりであるため。また、自己注射ができることは退院の必須条件ではない。
4.〇 正しい。インスリン自己注射をしている同年代の糖尿病患児と話す機会を作る。なぜなら、同年代の糖尿病患児が自己注射をしていることを知ることで、自分もできると思える可能性が高いため。

 

 

 

 

 

次の文を読み103〜105の問いに答えよ。
 A君(8歳、男児、小学3年生)は、父親(40歳、会社員)と母親(38歳、主婦)との3人暮らし。多飲と夜尿を主訴に小児科を受診した。尿糖4+のため、1型糖尿病の疑いで病院に紹介され、精密検査を目的に入院した。A君は身長123cm、体重27.5kg(1か月前の体重は29.5kg)。入院時のバイタルサインは、体温36.9℃、脈拍100/分、血圧98/42mmHg。随時血糖300mg/dL、HbA1c 9.3%、抗グルタミン酸デカルボキシラーゼ(GAD)抗体陽性。尿糖4+、尿ケトン体3+。血液ガス分析pH 7.02であった。

105 A君と母親は、自己血糖測定とインスリン自己注射に関する手技を身につけて退院し、外来通院となった。退院後2か月、A君と母親が定期受診で来院した際、看護師がA君に生活の様子を尋ねたところ「学校では血糖測定もインスリン注射もやっているよ。給食は楽しみで好き嫌いなく食べているよ」と話した。母親は「帰宅時に時々手の震えや空腹感を訴え、血糖を測定すると60mg/dL台のことがあり、自分で補食を選んで食べています。なぜ日によって低血糖になることがあるのでしょうか」と話している。
 看護師がA君の低血糖の原因をアセスメントする際に優先して収集すべき情報はどれか。

1.インスリン自己注射に対するA君の認識
2.学校内でインスリン自己注射を行う場所
3.学校での運動量
4.給食の摂取量

解答3

解説

1.× インスリン自己注射に対するA君の認識は、優先して収集すべき情報ではない。なぜなら、A君の発言から、インスリン自己注射は問題なくできているようであるため。
2.× 学校内でインスリン自己注射を行う場所は、優先して収集すべき情報ではない。なぜなら、インスリン自己注射を行う場所と低血糖が生じる原因には、関係がないため。
3.〇 正しい。学校での運動量は、優先して収集すべき情報である。なぜなら、A君には時々低血糖症状がみられていることから、その日の学校での体育の授業や、遊びによる運動量が影響している可能性が高いため。
4.× 給食の摂取量は、優先して収集すべき情報ではない。なぜなら、給食は年齢に応じて必要なエネルギー量・栄養素が提供されているため。また、「好き嫌いなく食べている」というA君の発言から、給食の摂取量が原因で低血糖が生じているとは考えにくい。

 

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