第109回(R1) 看護師国家試験 解説【午前91~95】

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(60歳、男性、元建設業)は、妻(57歳)と2人暮らし。2年前に悪性胸膜中皮腫と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。
 バイタルサイン:体温36.0℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧126/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2 )86〜90%(room air)。
 身体所見:両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。
 血液所見:赤血球370万/μL、Hb 8.8g/dL、白血球6,700/μL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、CRP 1.5mg/dL。
 動脈血液ガス分析(room air):pH7.31、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)40Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)63Torr。
 胸部エックス線写真:胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。

91 Aさんの呼吸困難の原因で考えられるのはどれか。2つ選べ。

1.胸水
2.気胸
3.貧血
4.CO2ナルコーシス
5.呼吸性アルカローシス

解答1/3

解説

悪性胸膜中皮腫とは?

 悪性胸膜中皮腫は、胸膜から発生する腫瘍で、主に石綿(アスベスト)への曝露歴(職業歴として、建設業・電気配線・配管業など)が原因となって生じる。本症例は、化学療法が無効で、緩和ケアを最優先とする時期である。2週前から症状の悪化がみられ、呼吸困難の原因と対処法を考える。

1.〇 正しい。胸水がAさんの呼吸困難の原因で考えられる。なぜなら、両側下肺野で呼吸音が減弱胸部エックス線写真で肋骨横隔膜角の鈍化がみられるため。両側に中等量の胸水が貯留していると考えられる。
2.× 気胸は考えにくい。なぜなら、本症例の胸部エックス線写真で肺虚脱がないため。気胸とは、臓側胸膜または壁側胸膜に開いた穴から胸腔内に空気が流入することにより、肺が虚脱する疾患である。
3.〇 正しい。貧血がAさんの呼吸困難の原因で考えられる。なぜなら、本症例のHb(ヘモグロビン)は8.8g/dLと低値(基準値:男性14~18g/dL、女性12~16g/dL)であるため。ヘモグロビンが肺から全身への酸素の運搬を担うため、貧血は呼吸困難の原因になる。
4.× CO2ナルコーシスは考えにくい。本症例の動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)は、40Torr(基準値:35~45Torr)である。したがって、本症例は高CO2血症の所見がないため、CO2ナルコーシスとは考えにくい。CO2ナルコーシスとは,高CO2血症によって中枢神経系の異常をきたした状態である。
5.× 呼吸性アルカローシスは考えにくい。本症例の動脈血液ガス分析(room air)は、pH7.31(基準値:7.35~7.45)である。したがって、本症例は、本例はアシデミア(酸血症)である.呼吸性アルカローシスとは低CO2血症(過換気)によるアルカローシスである.低CO2血症もないので呼吸性アルカローシスではない.

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(60歳、男性、元建設業)は、妻(57歳)と2人暮らし。2年前に悪性胸膜中皮腫と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。
 バイタルサイン:体温36.0℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧126/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2 )86〜90%(room air)。
 身体所見:両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。
 血液所見:赤血球370万/μL、Hb 8.8g/dL、白血球6,700/μL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、CRP 1.5 mg/dL。
 動脈血液ガス分析(room air):pH7.31、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)40Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)63Torr。
 胸部エックス線写真:胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。

92 入院後、症状緩和のためモルヒネの内服と経鼻カニューレによる酸素療法2L/分が開始された。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)は95%前後で維持されるようになったが、Aさんは夜間の息苦しさを訴えている。
 Aさんの呼吸困難を緩和するための体位で適切なのはどれか。

1.半腹臥位
2.右側臥位
3.左側臥位
4.セミファウラー位

解答4

解説

1.× 半腹臥位(腹臥位と側臥位の中間の体位)は、本症例に効果を期待できない。なぜなら、本症例は両側胸水貯留により肺が圧迫されており、半腹臥位は、排痰ドレナージや脳卒中患者の誤嚥予防、膣や直腸の診察や処置などを目的としてとられる体位であるため。
2.× 右側臥位は、本症例に効果を期待できない。なぜなら、本症例は両側胸水貯留により肺が圧迫されているため。右側臥位は、左胸水貯留時に適応となる肢位である。右側臥位をとると、換気が正常である右肺の血流が増加し、換気血流の不均等が是正されることで酸素化の改善が期待できる。
3.× 左側臥位は、本症例に効果を期待できない。なぜなら、本症例は両側胸水貯留により肺が圧迫されているため。左側臥位は、右胸水貯留時に適応となる肢位である。左側臥位をとると、換気が正常である左肺の血流が増加し、換気血流の不均等が是正されることで酸素化の改善が期待できる。
4.〇 正しい。セミファウラー位(上半身を20~30度程度上げた半座位)本症例は、両側胸水貯留により肺が圧迫されている。セミファウラー位にすることで横隔膜が下がり肺が拡張しやすくなるため、呼吸困難を緩和できる可能性がある。

 

 

 

 

 

次の文を読み91〜93の問いに答えよ。
 Aさん(60歳、男性、元建設業)は、妻(57歳)と2人暮らし。2年前に悪性胸膜中皮腫と診断され、化学療法を受けたが効果がみられず、外来通院していた。2週前から、胸痛、息苦しさ、倦怠感が増強したため、症状コントロール目的で入院した。
 バイタルサイン:体温36.0℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧126/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2 )86〜90%(room air)。
 身体所見:両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の副雑音が聴取される。
 血液所見:赤血球370万/μL、Hb 8.8g/dL、白血球6,700/μL、総蛋白5.2g/dL、アルブミン3.8g/dL、CRP 1.5 mg/dL。
 動脈血液ガス分析(room air):pH7.31、動脈血二酸化炭素分圧(PaCO2)40Torr、動脈血酸素分圧(PaO2)63Torr。
 胸部エックス線写真:胸膜肥厚と肋骨横隔膜角の鈍化が認められる。肺虚脱なし。

93 入院後2週、Aさんの身体状態は急激に悪化し、Aさんは「息が吸えない。苦しい。何とかしてくれ」と訴え、眉間にしわを寄せて口呼吸をしている。軽度の喘鳴がみられ、経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)は88〜92%(経鼻カニューレによる酸素療法2L/分)である。また、頻繁に体位を変えて落ち着きがなく、つじつまが合わない訴えと場所の見当識障害もみられる。毎日面会に来ている妻は「どうなってしまったのでしょうか。苦しそうでかわいそう」と涙ぐみ、ベッドから離れたところで座っている。
 Aさんの妻への看護師の説明で適切なのはどれか。

1.「Aさんが場所を間違っても否定しないで下さい」
2.「口腔内吸引をするとAさんの呼吸が楽になります」
3.「タッチングをするとAさんの安心感につながります」
4.「Aさんの症状が落ち着くまで自宅で待機して下さい」

解答3

解説

 「どうなってしまったのでしょうか。苦しそうでかわいそう」と涙ぐみ、ベッドから離れたところで座っている妻は、何をしたらよいのかわからない状態である。不安な妻に、Aさんへの接し方を看護師として説明するのが適切な場面といえる。看護師として「Aさんのそばでタッチングしたり、手足をやさしくマッサージしたりすること」を提案するのが適切である。したがって、選択肢3.「タッチングをするとAさんの安心感につながります」が正しい。

 

1.× 「Aさんが場所を間違っても否定しないで下さい」と、Aさんは苦しそうで口呼吸をして、妻が動揺してどうしたらよいのかわからないときに、必要な発言ではない。看取りの場面である。
2.× 口腔内吸引は、腫瘍や胸水による呼吸困難感に対して改善しない
4.× 「Aさんの症状が落ち着くまで自宅で待機して下さい」と、毎日面会に来ている妻に対して自宅で待機することを提案するのは適切ではない。看取りに向けAさんと家族の時間を確保することが優先されると考える。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、男性、会社員)は、デスクワークが多い仕事をしている。40歳時の会社の健康診断で2型糖尿病と診断され、紹介されたクリニックで血糖降下薬を処方されて内服を継続していた。50歳ころから視力の低下と持続性蛋白尿を指摘され、腎臓内科を受診し食事指導を受けた。しかし、仕事が忙しく食事指導の内容を守れていなかった。1年前から、足のしびれが出現するようになった。

94 Aさんの現在の状況のアセスメントで適切なのはどれか。

1.緑内障が疑われる。
2.運動療法が必要である。
3.糖尿病性神経障害が疑われる。
4.高蛋白質の食事摂取が必要である。

解答3

解説

 本症例は、10年以上の糖尿病歴があり、視力の低下、持続性蛋白尿、足のしびれが出現しており、糖尿病の合併症が疑われる。

 

1.× 緑内障より、糖尿病網膜症の方が疑われる。緑内障とは、眼圧の上昇や視神経の脆弱性などにより視神経が障害され、視野障害をきたす疾患である。
2.× 問題文を読み解く段階では、運動療法が必要であると一概にいえない。なぜなら、糖尿病の治療や予防として、運動療法は重要であるが、Aさんには足のしびれがある。また、視力の低下があり、もしそれが活動性の糖尿病網膜症による場合には、眼底出血の危険性があるため運動療法は勧められない。したがって、まずは眼科受診を勧め、糖尿病網膜症の検査を優先させる。
3.〇 正しい。糖尿病性神経障害が疑われる。なぜなら、本症例は足のしびれがあるため。
4.× 高蛋白質の食事摂取ではなく、摂取制限が必要である。なぜなら、腎臓への負荷を軽減させるため。

 

 

 

 

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、男性、会社員)は、デスクワークが多い仕事をしている。40歳時の会社の健康診断で2型糖尿病と診断され、紹介されたクリニックで血糖降下薬を処方されて内服を継続していた。50歳ころから視力の低下と持続性蛋白尿を指摘され、腎臓内科を受診し食事指導を受けた。しかし、仕事が忙しく食事指導の内容を守れていなかった。1年前から、足のしびれが出現するようになった。

95 Aさんは、3か月前に末期腎不全の状態で腎代替療法(血液透析)が必要であると腎臓内科の医師から説明された。シャント造設のための入院を予定していたが、仕事が忙しく延期となっていた。1週前から感冒症状があり、体重増加、全身浮腫、全身倦怠感、呼吸苦が出現したため、緊急入院となった。透析用のカテーテルを挿入し、緊急血液透析を行った。
 入院時の身体所見:体重73kg(1週間で4kg増加)、血圧178/105mmHg。
 入院時の検査所見:Hb 9.5g/dL、血清尿素窒素72mg/dL、血清クレアチニン9.0mg/dL、血清カリウム6.8mEq/L、血清ナトリウム138.5mEq/L。
 緊急入院時のAさんの胸部エックス線写真を下図に示す。
 Aさんが緊急血液透析となった病態で正しいのはどれか。

1.貧血
2.心不全
3.低カリウム血症
4.低ナトリウム血症

解答2

解説

1.× 貧血と判断できない。なぜなら、本症例のHb(ヘモグロビン)は9.5g/dLと低値(基準値:男性14~18g/dL、女性12~16g/dL)であるが、腎機能障害による貧血はエリスロポエチン製剤を投与することで改善する可能性が高く、緊急血液透析が必要なケースはない。
2.〇 正しい。心不全が、緊急血液透析となった病態として正しい。なぜなら、本症例の胸部エックス線写真において心胸郭比が著明に拡大しており、呼吸苦などの症状から心不全が予想されるため。腎機能低下によって水分排泄能力が低下し、体内に水分が貯留した結果、循環血築量が増大し心臓に負担をかけ、うっ血性心不全が生じていると考えられる。したがって、透析療法によって水・尿毒素を除去することで心不全(容量依存性高血圧や肺水腫)が改善できる。
3.× 低カリウム血症と判断できない。本症例の血清カリウム6.8mEq/L(基準値:3.5〜5.0mEq/L)であり、腎機能低下により高カリウム血症が生じている。
4.× 低ナトリウム血症と判断できない。血清ナトリウム138.5mEq/L。(基準値: 135~148mEq/L)であり、血清ナトリウム濃度は基準値内である。

 

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