第109回(R2) 看護師国家試験 解説【午後96~100】

 

次の文を読み94〜96の問いに答えよ。
 Aさん(56歳、女性、会社員)は、夕食の1時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。
 身体所見:身長155cm、体重82kg。体温38.2℃、呼吸数16/分、脈拍110/分、血圧126/70mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。
 検査所見:白血球14,960/μL、Hb 12.8g/dL。総ビリルビン8.7mg/dL、直接ビリルビン7.2mg/dL、アミラーゼ121 IU/L、リパーゼ45 IU/L、尿素窒素18.9mg/dL、血清クレアチニン0.98mg/dL。CRP 9.2mg/dL。
 腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。

96 Aさんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)が留置された。入院時に採取した血液培養からは大腸菌(E.coli)が検出されたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱している。
 入院後2日、Aさんは右季肋部の違和感を訴えた。バイタルサインは正常である。
 この時の看護師の対応で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.ドレナージチューブをクランプする。
2.ドレナージチューブから空気を注入する。
3.ドレナージチューブの固定位置を確認する。
4.ドレナージチューブからの排液量を確認する。
5.ドレナージチューブをアルコール綿で消毒する。

解答3/4

解説

内視鏡的経鼻胆管ドレナージ(ENBD)とは?

先端が総胆管結石による狭窄部を越えるように胆管内に挿入されたドレナージチューブを、経乳頭的に鼻腔から体外に出して留置する方法である。このドレナージチューブは細く長いため、閉塞や逸脱をきたしやすい。

1.× ドレナージチューブは、クランプしない。なぜなら、ドレナージ効果が得られなくなるため。
2.× ドレナージチューブからは、空気を注入しない。なぜなら、胆管ドレナージは液体である胆汁を排液する目的で設置しているため。空気を注入しても閉塞や逸脱の評価や対応はできない。
3.〇 正しい。ドレナージチューブの固定位置を確認する。なぜなら、患者が自己抜去していないかを鼻翼固定位置で確認するほか、エックス線透視によってチューブ先端の留置位置がずれていないかを確認するため。逸脱や閉塞を起こすと十分なドレナージ効果が得られず、閉塞性黄痘や胆管炎が再燃する。
4.〇 正しい。ドレナージチューブからの排液量を確認する。なぜなら、減少した場合にはチューブの逸脱や閉塞をきたしている可能性があるため。
5.× ドレナージチューブは、アルコール綿で消毒するのではなく、ドレナージチューブを一度抜去し、新しいチューブの再留置が必要である。ドレナージの閉塞または逸脱による胆管炎の再燃が考えられる。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(72歳、男性)は、2か月前に右中大脳動脈領域の脳梗塞を発症した。本日、病院を退院し、介護老人保健施設に入所した。
 既往歴:1年前に前立腺癌のため腹腔鏡下前立腺全摘除術。
 身体所見:左上下肢に軽度のしびれがある。半側空間無視がある。構音障害はない。
 生活機能:改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)26点、Barthel(バーセル)インデックス65点。

97 Aさんは排尿コントロールについて「脳梗塞になってから、尿意を感じるとがまんできずに大量の尿が漏れてしまう。1日に何回も漏らす」と看護師に話した。
 Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

1.過活動膀胱
2.腹圧性尿失禁
3.溢流性尿失禁
4.腹腔鏡下前立腺全摘除術の後遺症

解答1

解説

1.〇 正しい。過活動膀胱は、脳梗塞や脳出血、脳萎縮、脊髄損傷などが原因で膀胱に尿を溜めようとする機能が障害されると、尿が少量しか溜まっていなくても膀胱が過度に収縮し、強い尿意が頻回に生じることをいう。したがって、頻尿や夜間頻尿となる。本症例の「脳梗塞になってから、尿意を感じるとがまんできずに大量の尿が漏れてしまう。1日に何回も漏らす」という症状と合致する。
2.× 腹圧性尿失禁とは、骨盤底筋群という尿道括約筋を含む骨盤底の筋肉の緩みにより、重い荷物を持ったりくしゃみをしたりして腹圧がかかったときに尿が漏れてしまうことである。加齢や出産を契機として、女性に生じることが多い。
3.× 溢流性尿失禁とは、尿道が狭くなったり、膀胱から尿を出す力が弱くなったりすることで、尿意はあるが自分では尿を出せず、膀胱に大量の尿が溜まったときに少しずつ溢れるように出てしまうことである。前立腺肥大症の男性に多い。
4.× 腹腔鏡下前立腺全摘除術の後遺症には、尿道括約筋の損傷により腹圧性尿失禁を生じる可能性がある。ただ、これは手術直後に生じる。本症例は、1年前に手術を終えていることから、脳梗塞発症後に生じた尿失禁の原因とは考えにくい。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(72歳、男性)は、2か月前に右中大脳動脈領域の脳梗塞を発症した。本日、病院を退院し、介護老人保健施設に入所した。
 既往歴:1年前に前立腺癌のため腹腔鏡下前立腺全摘除術。
 身体所見:左上下肢に軽度のしびれがある。半側空間無視がある。構音障害はない。
 生活機能:改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)26点、Barthel(バーセル)インデックス65点。

98 入所後2日、Aさんは箸を使って食事をするが、いつも左側に置かれた食器には食べ残しがあった。
 Aさんへの対応で適切なのはどれか。

1.スプーンの使用を勧める。
2.反復唾液嚥下テストを行う。
3.食事の途中で食器の配置を変える。
4.食器の下に滑り止めマットを敷く。

解答3

解説

本設問では、右中大脳動脈領域の脳梗塞による症状として半側空間無視がみられる。

 

1.× スプーンの使用を勧める必要はない。なぜなら、右側に置かれたものは問題なく食べられているため。箸が使えずに食事を残しているわけではない。
2.× 反復唾液嚥下テストを行う必要はない。なぜなら、反復唾液嘩下テストは、嚥下障害がある場合(食事形態の検討)の際に行うため。本症例は、嚥下障害はなく、食事を嚥下できないために食べ残しがあるわけではない。
3.〇 正しい。食事の途中で食器の配置を変える。本症例は、半側空間無視により左側に置かれた食べ物を残していると考えられる。したがって、ある程度右側の食べ物を食べた時点で、食器の配置を変えると、残った食事も食べられる。
4.× 食器の下に滑り止めマットを敷く必要はない。なぜなら、食器の下に滑り止めマットは、手の麻痺があったり利き手交換をしたりした患者(食器をうまく置けない)に使用するため。

 

 

 

 

 

次の文を読み97〜99の問いに答えよ。
 Aさん(72歳、男性)は、2か月前に右中大脳動脈領域の脳梗塞を発症した。本日、病院を退院し、介護老人保健施設に入所した。
 既往歴:1年前に前立腺癌のため腹腔鏡下前立腺全摘除術。
 身体所見:左上下肢に軽度のしびれがある。半側空間無視がある。構音障害はない。
 生活機能:改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)26点、Barthel(バーセル)インデックス65点。

99 入所後3日、Aさんは入浴した。Aさんは自分で脱衣し、体を洗えたが、洗い残した部分を看護師が介助した。入浴後に看護師がAさんに服を手渡すと、Aさんは戸惑った表情で服を丸めたり広げたりしている。
 Aさんへの更衣援助で最も適切なのはどれか。

1.着替え始めるまで待つ。
2.伸縮性のある素材の服を渡す。
3.服を着やすい向きに持たせる。
4.ボタンをマジックテープに変えた服を渡す。

解答3

解説

 Aさんは半側空間無視を生じていることから、右頭頂葉が障害されていると考えられる。右頭頂葉の障害は、他に着衣失行などの症状が出現する。着衣失行とは、体と衣服を空間的に適合できず、衣服の上下、裏表の区別がつかない。 ボタンがかけられない、などの症状が出る。

 

1.× 着替え始めるまで待つのではなく、Aさんのペースに合わせて着替えを促す必要がある。
2.4.× 伸縮性のある素材の服/ボタンをマジックテープに変えた服を渡す必要はない。確かに、脳梗塞などの後遺症で手足の麻痺がある患者には、ボタンなどの付け外しが難しいため、ボタンが不要で伸縮性のある素材の服や、ボタンをマジックテープに変えた服のほうが着衣しやすい。しかし、Aさんには麻痺はなく、着衣失行による更衣困難である。
3.〇 正しい。服を着やすい向きに持たせる。なぜなら、Aさんは着衣失行を呈しているため。服を着やすい向きに持たせる他にも、通す袖を教えたりするようなサポートが必要である。

 

 

 

 

 

次の文を読み100〜102の問いに答えよ。
 Aちゃん(5歳、男児)は、2日前に39℃に発熱して両側の耳下腺部の痛みを訴えた。昨日から同部位の腫脹がみられ、頭痛を訴えている。夜間に嘔吐が4回あり、発熱と頭痛が持続したため、本日父親に連れられて来院し、髄膜炎の疑いで個室に入院した。通っている幼稚園には、流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)罹患児が数名いる。
 既往歴:特記すべきことはない。
 予防接種歴:年齢相応の定期接種はすべて済んでいる。おたふくかぜワクチンは未接種である。
 家族歴:両親は流行性耳下腺炎罹患の既往がある。妹のBちゃん(3歳)は、年齢相応の定期予防接種は済んでいるが、おたふくかぜワクチンは未接種である。また、流行性耳下腺炎罹患の既往はない。
 身体所見:体温39.2 ℃、項部硬直あり。両側耳下腺部の腫脹と圧痛あり。胸部聴診で異常なし。腹部は平坦で軟、圧痛なし。Kernig(ケルニッヒ)徴候あり。
 検査所見:白血球8,760/μL。血清アミラーゼ834 U/L (基準44〜132)、CRP 0.1mg/dL。

100 Aちゃんに腰椎穿刺を行うことになった。看護師が検査の準備を始めると、Aちゃんは「何をするの?」と不安そうな表情をして尋ねてきた。
 看護師の適切な返答はどれか。

1.「泣いちゃだめだよ」
2.「気にしないでいいよ」
3.「痛いことはしないよ」
4.「背中にお注射するよ」

解答4

解説

 両側の耳下腺部の腫脹や周囲の流行性耳下腺炎(ムンプス、おたふくかぜ)の流行が考えられる。患児は、ワクチン接種を行っていない点より、ムンプスの発症が考えられる。また、白血球やCRPの上昇がないため、細菌感染の可能性は低く、血清アミラーゼが著明に上昇していることからもムンプスが疑われる。よって、ムンプスの重要な合併症であるムンプス髄膜炎を想定する。

 

1.× 「泣いちゃだめだよ」と、5歳児に痛みに耐えることを強要することは難しい。
2.× 「気にしないでいいよ」と、「何をするの?」と不安そうな表情をしている患児の問いかけに無視している。信頼関係を失う行為である。
3.× 「痛いことはしないよ」と、疼痛を伴う手技に対して痛みがないと偽っている。信頼関係を失う行為である。
4.〇 正しい。「背中にお注射するよ」と、腰椎穿刺のことを5歳児なりに理解できる平易な言葉で説明している。「何をするの?」と不安そうな表情をしている患児の問いかけにも答えており、安心できる可能性が高い。

 

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