第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午前101~105】

 

次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aさん(77歳、男性)は、妻(79歳)と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断された。現在のMMSE〈Mini-mental State Examination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと「うるさい」と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。
 最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。

101 通所介護でレクリエーションが始まり、Aさんは周囲を見ていたが、しばらくするとそわそわしながら席を離れていなくなった。その後、看護師は、介護職員からAさんがゴミ箱に排尿していたという報告を受けた。
 このときのAさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。

1.目立たない場所にゴミ箱を置く。
2.1時間ごとに尿意を確認する。
3.パンツ型おむつを勧める。
4.トイレの際は同行する。

解答4

解説

問題のポイント

普段家ではトイレで排泄できるAさんが、なぜデイサービスではゴミ箱に排尿してしまったのだろうか?。
認知症患者の一見不可解な言動に遭遇したら、なぜそのような言動に至ったのか?
その意図を患者の立場にたって想像してみる。

1.× 目立たない場所にゴミ箱を置く優先度は低い。なぜなら、ゴミ箱に排尿したからと位置を変えてもまた別の場所でする可能性などがあるため。トイレへの誘導など別の方法を検討すべきである。
2.× 1時間ごとに尿意を確認する優先度は低い。なぜなら、本症例は、普段尿意や便意がともにあり、トイレで排泄できているため。1時間ごとに尿意を確認するのではなく、まずはトイレの場所の認識も含めてなぜそうなったのか原因を探ることが大切である。ちなみに、尿意を確認することは、失禁の対応として有用なこともある。
3.× パンツ型おむつを勧める優先度は低い。なぜなら、失禁があるわけではないため。
4.〇 正しい。トイレの際は同行することは、このときのAさんへの看護師の対応で適切である。トイレの際は同行し、トイレの場所など混乱していないか確認する。また、本症例は、ゴミ箱をトイレと勘違いしたと考えられる。トイレに誘導すれば自身で排尿できる可能性が高い。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aさん(77歳、男性)は、妻(79歳)と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断された。現在のMMSE〈Mini-mental State Examination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと「うるさい」と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。
 最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。

102 入浴の時間になり、Aさんは浴槽を見て「あれは、何?」と興味を示したが、介護職員が入浴を勧めると「今日はやめておく」と言う。看護師が再度入浴を勧めると、Aさんは「今日は忙しくて時間がない」と答えている。
 Aさんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.全身清拭を行う。
2.浴槽の説明を行う。
3.自宅で入浴してもらう。
4.時間をおいてから再度入浴を勧める。

解答4

解説

1.× 全身清拭を行う優先度は低い。なぜなら、Aさんが全身清拭に同意したのならよいが、そのような情報はないため。どうしても拒否が強い場合は全身清拭もやむを得ないが、入浴の方が清潔さも爽快感も大きく、時間をおいて入浴を勧めてからがよい。Aさんにはまだ入浴を勧める余地がある。ただし、全身清拭は、入浴できない場合における保清のひとつの選択肢である。
2.× 浴槽の説明を行う優先度は低い。なぜなら、今の拒否している状況で浴槽の説明を行っても、逆に気分不快に感じることも考えられるため。その後の入浴すると返答が変わる可能性は少ない。ただし、入浴する際に、不安を取り除くために浴槽の説明を行うことは有用である。
3.× 自宅で入浴してもらう優先度は低い。なぜなら、自宅で入浴してもらうのは、妻の介護負担を減らすことができないため。高齢の妻のシャワー浴介助の負担を考慮し、できるだけデイサービス中に入浴できるとよい。
4.× 時間をおいてから再度入浴を勧めることは、Aさんへの看護師の対応で最も適切である。認知症がある場合、時間をおいてからや別の職員から再度入浴を勧めることで返答が変わることがある。また、浴槽には興味を示しており、時問をおいてからあらためて勧めると受け入れる可能性がある。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 A君(7歳、男児)は、サッカークラブに所属している。本日、練習中に転倒して右腕を地面についた後、肘周囲に腫れと強い痛みが生じたため、父親と救急外来を受診した。エックス線撮影の結果、右側の上腕骨顆上骨折と診断され、非観血的整復とギプス固定が行われることになった。A君は不安な表情で父親と処置室の前で待っている。

103 ギプス固定にあたり、A君への看護師の説明で適切なのはどれか。

1.痛くないことを説明する。
2.すぐ終わることを説明する。
3.ギプスが乾くときに冷たくなると説明する。
4.ギプスに使うものを見せながら説明する。

解答4

解説

1.× 痛くないことを説明する優先度は低い。なぜなら、不安がる子どもに対して確実とはいえない情報を伝えて安心させようとするのは混乱をもたらすため。整復が困難な場合は時問を要する場合があり、また固定時には患部に疼痛を伴うことが多い。折れている骨を皮膚の上から整復し固定するので痛みは確実にある。
2.× すぐ終わることを説明する優先度は低い。なぜなら、不安がる子どもに対して確実とはいえない情報を伝えて安心させようとするのは混乱をもたらすため。整復が困難な場合は時問を要する場合があり、また固定時には患部に疼痛を伴うことが多い。すぐに終わるという曖昧な時間の説明は適さない。
3.× ギプスが乾くときに冷たくなるのではなく熱くなる。なぜなら、ギプスは素材にポリエステルを使用するものが多く、水と化学反応することで重合熱を発生し硬化するため。
4.〇 正しい。ギプスに使うものを見せながら説明することは、A君への看護師の説明で適切である。実際にギプスに使うものを見せながら説明することで、イメージがしやすく、安心感にもつながる。また、怪我をしたことだけではなく、病院という特殊な環境や見知らぬ医療従事者との接触などにより、けがをした子どもは精神的にもダメージを受け情緒不安定になっていることが多い。次にどんなことをされるかわからないという恐怖から処置時に暴れてしまったり精神的なトラウマを残してしまったりすることもあるため、処置の目的をわかりやすく伝えたり使用する材料を見せたりすることで少しでも不安を和らげることが望ましい。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 A君(7歳、男児)は、サッカークラブに所属している。本日、練習中に転倒して右腕を地面についた後、肘周囲に腫れと強い痛みが生じたため、父親と救急外来を受診した。エックス線撮影の結果、右側の上腕骨顆上骨折と診断され、非観血的整復とギプス固定が行われることになった。A君は不安な表情で父親と処置室の前で待っている。

104 A君は、整復術後の経過観察のため1泊入院することになった。
 整復術後の合併症の観察方法で適切なのはどれか。

1.患側の肩の皮膚色を観察する。
2.患肢の観察は8時間ごとに行う。
3.感覚鈍麻の有無は患肢の手指を触れて観察する。
4.冷感はギプスの中に看護師が手を入れて観察する。

解答3

解説

1.× 患側の肩ではなく、前腕や手の皮膚色を観察する。なぜなら、末梢の循環障害やフォルクマン拘縮の観察をするため。前腕や手の浮腫、水泡形成などを観察する。ギプス装着後に患部が腫脹すると、血行障害が生じ、コンパレートメントの圧が上昇し血行・筋・神経が障害される場合がある(コンパートメント症候群)。血行障害は患部よりも遠位に生じるため、近位である肩ではなく、手や指先の皮膚色を観察するべきである。
2.× 患肢の観察は、8時間ごとではなく、2時間ごとに行う。なぜなら、8時間ごとの観察では血行障害による組織の損傷が不可逆的なものとなってしまう可能性があるため。
3.〇 正しい。感覚鈍麻の有無は患肢の手指を触れて観察することは、整復術後の合併症の観察方法で適切である。感覚鈍麻の有無は本人の訴えだけでなく、患肢の手指を触れることで感覚の有無を観察する。ギプス固定により血行障害が生じていないか、5P【①pain(痛み)、②pallor(蒼白)、③paresthesia(知覚障害)、④paralysis(運動麻痺)、⑤pulselessiiess(末梢動脈の拍動の消失)】を評価する。
4.× ギプスの中に看護師が手を入れて観察するのは、冷感ではなく、知覚障害のためである。冷感は、血行障害により生じる。血行障害の有無はギプスの直下ではなく、ギプスの末梢である指先などで確認する。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み103~105の問いに答えよ。
 A君(7歳、男児)は、サッカークラブに所属している。本日、練習中に転倒して右腕を地面についた後、肘周囲に腫れと強い痛みが生じたため、父親と救急外来を受診した。エックス線撮影の結果、右側の上腕骨顆上骨折と診断され、非観血的整復とギプス固定が行われることになった。A君は不安な表情で父親と処置室の前で待っている。

105 退院時、A君は「明日から学校に行けるかな」と看護師に質問した。看護師は、学校には行けることを伝えた後、学校生活における注意点を説明することにした。
 A君への説明で適切なのはどれか。

1.「右手の指は使わないでね」
2.「ギプスは濡れても大丈夫だよ」
3.「ギプスをぶつけないようにしてね」
4.「体育の授業は休まなくてもいいよ」

解答3

解説

1.右手の指の使用を促す。なぜなら、手指の運動は、筋萎縮の予防、血流うっ滞や浮腫の予防、血栓症の予防などの効果があるため。上腕の固定部位は動かせないが、指を動かすことは問題ないため右手の指は使う。
2.ギプスは濡らさない。なぜなら、ギプスは濡れると衛生面の低下や固定力が落ちるため。ギプス内の皮膚が湿潤状態になり、かぶれる場合がある。
3.「ギプスをぶつけないようにしてね」とA君への説明で適切である。なぜなら、ギプスをしていても打撲したりひねったりすることで骨折の転位が生じる可能性があるため。
4.体育の授業は休んだ方が良い。なぜなら、体育の授業は上腕の固定や安静が保てない場合があるため。骨折部位が安定するまでは体育の授業は控え、ギプスをぶつけないよう指導する。

 

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