第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午後106~110】

 

次の文を読み106~108の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で「陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません」と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。

106 Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。

1.坐位になるよう勧める。
2.シャワー浴を勧める。
3.食事摂取を促す。
4.呼吸法を促す。

解答4

解説

1.× 坐位になるよう勧める必要はない。なぜなら、安楽な体位は本人によって異なり、坐位になるようことで産痛が緩和し食事摂取できるようになるとはいえないため。むしろ、本症例は、呼吸を止めて全身に力が入っており、児への分娩時ストレス産道損傷などが懸念される。適宜、分娩監視装置やドプラ法で心音を確認し、母児の健康状態を評価しながら、呼吸を促し、努責を逃すことが優先される。
2.× シャワー浴を勧める必要はない。なぜなら、子宮口8cmで産痛も強くなり、疲労感も出てきているころのため。ただし、順調な分娩進行中、破水前であれば、シャワー浴などで身体を温め循環を促し、分娩進行を促すことも有効である。
3.× 食事摂取を促す必要はない。なぜなら、本症例は現在、陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている状態であるため。産痛とその疲労感により食事摂取ができない状態であり、食事摂取よりも産痛の緩和が優先される。ただし、状況に応じて、子宮筋の収縮運動である陣痛を促し、分娩中の代謝を補うため、エネルギー摂取は望ましく、また、発汗や呼気などによる脱水を防ぐため、水分摂取も大切である。
4.〇 正しい。呼吸法を促すのは、Aさんへの看護で最も適切である。なぜなら、呼吸を止めて全身に力を入れているので、陣痛時には呼吸法を促し、産痛と努責感を軽減できるため。陣痛時は、一時的に胎児への血流が減少する。さらに母体の呼吸が十分でない状況が続くと、児への酸素供給不足など生命にかかわるリスクも懸念される。また、全身に力が入り緊張することで、産道も弛緩しにくく、胎児へのストレスや産道損傷遷延分娩などの可能性も高まる。母児の安全のため、呼吸の重要性を説明し、適切な呼吸法を促すことが最も優先される。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み106~108の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で「陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません」と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。

107 Aさんは16時15分、3.300gの男児を経膣分娩で出産した。Apgar〈アプガー〉スコアは1分後9点。胎盤娩出直後から凝血の混じった暗赤色の性器出血が持続している。この時点での出血量は600mL。臍高で柔らかい子宮底を触れた。脈拍90/分、血圧116/76mmHg。意識は清明。Aさんは「赤ちゃんの元気な泣き声を聞いて安心しました」と言っている。
 このときの看護師のAさんへの対応で最も適切なのはどれか。

1.子宮底の輪状マッサージを行う。
2.膀胱留置カテーテルを挿入する。
3.水分摂取を促す。
4.全身清拭を行う。

解答1

解説

(※画像引用:ナース専科様HPより)

1.子宮底の輪状マッサージを行うのは、護師のAさんへの対応で最も適切である。なぜなら、子宮の収縮機能がうまく働かず産後の出血量が500ml以上(弛緩出血)となっているため。本症例は、出血量600ml、持続して出血があることから、弛緩出血を疑う。ショックインデックスの評価に基づくと現時点では緊急性は高くないものの、止血を促すためまずは子宮収縮評価を兼ねた子宮底輪状マッサージを実施することが勧められる。子宮収縮を妨げる原因を探りながら、出血やバイタルサイン、意識レベルの変化などに留意し、全身管理と併せ、双手圧迫子宮収縮薬の投与などで子宮収縮を図る。
2.膀胱留置カテーテルを挿入する必要はない。なぜなら、分娩後は排尿を促し尿意の確認などを行うべきであるため。膀胱充満は、子宮復古を阻害する因子のひとつである‘尿量測定が望ましいときは、ショックインデックスを考慮しながら膀胱留置カテーテルを用いるが、現時点での優先度は高くない。また、この時点で膀胱充満を疑う場合は、導尿による排泄を試みる。
3.水分摂取を促す必要はない。なぜなら、循環動態を維持するための補液は、経口での水分摂取ではなく輸液が検討されるため。弛緩出血が認められる場合、医師とともに、血管ルート確保・母体モニター装着・酸素投与などの全身管理下で、①子宮収縮を阻害する原因検索と②子宮収縮促進を図る。循環動態を維持するための補液は、経口での水分摂取ではなく輸液が検討される。
4.全身清拭を行う必要はない。なぜなら、全身清拭は出血が収まり、状態が安定してから行えるため。分娩後の全身清拭は快適さを提供できるが、生命の安全が最優先である。

(※画像引用:ナース専科様HPより)

 

ショック指数(ショックインデックス)とは?

出血、体液喪失が原因で起こる循環不全を循環血液量減少性ショックといい、重症度の指標としてショック指数(SI)を用いることがある。SI=「脈拍数(心拍数)/収縮期血圧」で表す。1.0で循環血液量のおよそ20%が、1.5でおよそ40%が失われていると考えられる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み106~108の問いに答えよ。
 Aさん(30歳、初産婦)は妊娠39週3日で陣痛発来し、4時に入院した。その後、陣痛が増強して順調な分娩進行と診断されて、11時45分の診察で子宮口が8cm開大となった。看護師が12時に昼食を配膳にいくとAさんは額に汗をかいて、側臥位で「陣痛がつらくて何も飲んだり食べたりしたくありません」と言っている。陣痛発作時は強い産痛と努責感を訴え、目を硬く閉じて呼吸を止めて全身に力を入れている。

108 Aさんの分娩経過は以下のとおりであった。
    2時00分 陣痛周期10分
    4時00分 入院
    15時00分 分娩室入室
    15時30分 子宮口全開大
    16時00分 自然破水
    16時15分 児娩出
    16時30分 胎盤娩出

Aさんの分娩所要時間はどれか。

1.12時間30分
2.14時間15分
3.14時間30分
4.16時間30分

解答3

解説

陣痛周期

陣痛周期が10分以内、または1時間に6回以上の頻度で認める場合、陣痛発来(分娩開始)とする。
分娩第1期:分娩開始から子宮口全開大まで。
分娩第2期:子宮口全開大から児娩出まで。
分娩第3期:児娩出から胎盤娩出まで。

1.× 12時間30分では、陣痛周期10分になってからではなく入院からの時間となっている。
2.× 14時間15分では、胎盤娩出時間を含めていない。
3.〇 正しい。14時間30分は、Aさんの分娩所要時間である。分娩時間は陣痛発来(陣痛周期が10分間隔)から胎盤娩出までの時間であり、14時間30分となる。分娩所要時間は、分娩第1期から第3期までの合計時間であり、14時間30分となる。
4.× 16時間30分では、陣痛周期10分になる前の時間も含めている。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み109~111の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、男性)は、仕事上のストレスを抱えていた際に知人から誘われ、覚せい剤を常用するようになり逮捕された。保釈後、薬物依存症の治療を受けることができる精神科病院に入院し、治療プログラムに参加することになった。

109 入院時のAさんへの看護師の対応として適切なのはどれか。

1.二度と使用しないと約束させる。
2.回復が期待できる病気であることを伝える。
3.使用をやめられなかったことに対する反省を促す。
4.自分で薬物を断ち切る強い意志を持つように伝える。

解答2

解説

1.× 二度と使用しないと約束させる必要はない。なぜなら、薬物依存では、二度と使用しないと約束させるような強制やコントロールによる効果は少ないため。監視的・干渉的な態度は適さない。また、患者がその場しのぎの嘘をつくことに慣れる機会を提供することにつながる。
2.〇 正しい。回復が期待できる病気であることを伝えることは、入院時のAさんへの看護師の対応として適切である。なぜなら、患者が回復の期待をもてるように伝えることは、患者の治療への意欲につながる援助となるため。回復が期待できる病気であるといった前向きなコミュニケーションを心がけ、本人の治療への意欲につながる。
3.× 使用をやめられなかったことに対する反省を促す必要はない。なぜなら、使用をやめられなかったことに対する反省を促すといった責任追求は気分の落ち込み自信喪失につながるため。反省を促すよりも、患者がそうせざるを得なかった状況を患者とともに振り返り、依存過程の洞察を行うことによって断薬継続への動機づけを行うほうが望ましい。
4.× 自分で薬物を断ち切る強い意志を持つように伝える必要はない。なぜなら、薬物依存はやめたくてもやめられない状態で精神依存が強く、患者の意思だけではどうにもならないからこそ、治療が必要なのであるため。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み109~111の問いに答えよ。
 Aさん(32歳、男性)は、仕事上のストレスを抱えていた際に知人から誘われ、覚せい剤を常用するようになり逮捕された。保釈後、薬物依存症の治療を受けることができる精神科病院に入院し、治療プログラムに参加することになった。

110 入院2週後、Aさんは病棟生活のルールを守ることができず、それを注意した看護師に対して攻撃的になることがあった。別の看護師がAさんに理由を尋ねると「指図するような話し方をされると、暴力的だった父親を思い出し、冷静でいられなくなる」と話した。
 このときAさんに起こっているのはどれか。

1.転移
2.逆転移
3.躁的防衛
4.反動形成

解答1

解説

1.〇 正しい。転移がAさんに起こっている。転移とは、過去に両親などの重要な他者との間で生じさせた欲求、感情、葛藤、対人関係パターンなどを別の者に対して向けることである。事例のように敵意や攻撃欲求が向けられることを陰性転移といい、反対に過去の重要な他者に向けられていた愛着欲求や依存欲求が向けられることを陽性転移という。
2.× 逆転移とは、無意識に医療者側が患者の示す転移表現に対して、感情的に反応を返すことである。医療者が過去に自分自身や重要他者に対して抱いていた感情を患者に向ける。
3.× 躁的防衛とは、不安や抑うつ感などの不快な感情を意識しなくするためにとる防衛行動である。無理に明るく演じることで気を紛らわせたり悲しい気持ちに蓋をしたりするなどで、わざと元気よく明るく振る舞うことである
4.× 反動形成とは、意識の中に抑圧されている強い感情や衝動が、意識できる側面で正反対の傾向となって行動などにあらわれる自我の防衛機制である。例として、好きな人をいじめてしまうことなどがあげられる。

 

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)