第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午前116~120】

 

次の文を読み115~117の問いに答えよ。
 Aさん(78歳、男性)は、妻(70歳)と2人暮らしである。脳血管障害後遺症による右片麻痺があり、車椅子への移乗は部分介助、要介護2である。排泄はポータブルトイレを利用している。Aさんと妻はなるべく家で過ごしたいと考え、自宅での介護はすべて妻が行っている。長女(会社員)が県内に在住しているがAさんの介護はしていない。訪問看護を週1回利用するのみで、他のサービスは利用していない。最近、妻の腰痛が悪化し、妻から訪問看護師に「主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。どうしたらよいでしょうか」と相談があった。

116 サービス導入後1か月。今朝、妻から訪問看護師に「夫の身体が震えています。よだれを垂らして、目が合わないです」と連絡があった。訪問看護師が訪問すると、Aさんの震えは止まっており、Aさん自身は「何が起きていたのか覚えていない」と言う。訪問時の体温36.0℃、呼吸数18/分、脈拍82/分、血圧130/62mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)であった。妻によると、2日間排便がなく、尿量1.500mL/日、尿の性状は黄色透明とのことだった。
 妻からの連絡時にAさんに起きていたと考えられる状態はどれか。

1.感染
2.脱水
3.便秘
4.けいれん

解答4

解説

1.× 感染は考えにくい。なぜなら、主に発熱が見られないため。肺炎や尿路感染症などで発熱する際には、シバリング(小刻みな体のふるえ)を起こすことが多い。しかし、本症例は、発熱や頻呼吸なく、酸素飽和度や尿の性状も正常である。
2.× 脱水は考えにくい。なぜなら、本症例は尿量1.500mL/日で正常範囲内であり、尿の性状も黄色透明であるため。尿量は十分に保たれており、尿の性状も濃縮尿ではない。脱水の場合、皮膚の乾燥や濃縮尿が見られる。重篤な場合、意識障害やけいれんを生じることがある。
3.× 便秘は考えにくい。なぜなら、通常、便秘だからといって、けいれんや意識障害の原因とはならないため。本症例は、2日間排便がなく軽度の便秘と考えられるが、便秘の症状としての腹痛がなく、腹部膨満や不快感の訴えもない。
4.〇 正しい。けいれんは、Aさんに起きていたと考えられる状態である。けいれんとは、自分の意志とは無関係に勝手に筋肉が強く収縮する状態である。身体がふるえており、よだれを垂らして目が合わなかったという症状および本人に症状の自覚がない点から、意識障害を伴うけいれんを起こしていたと考えられる。原因として、脳血管障害後に生じた症候性てんかんの発作が第一に考えられる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み115~117の問いに答えよ。
 Aさん(78歳、男性)は、妻(70歳)と2人暮らしである。脳血管障害後遺症による右片麻痺があり、車椅子への移乗は部分介助、要介護2である。排泄はポータブルトイレを利用している。Aさんと妻はなるべく家で過ごしたいと考え、自宅での介護はすべて妻が行っている。長女(会社員)が県内に在住しているがAさんの介護はしていない。訪問看護を週1回利用するのみで、他のサービスは利用していない。最近、妻の腰痛が悪化し、妻から訪問看護師に「主治医から介護の負担を軽減するように言われました。でも夫は家から出たくないし、私も夫をどこかに預けるのは不安です。どうしたらよいでしょうか」と相談があった。

117 Aさんは入院したが、状態が安定し入院後3日で退院することが決まった。長女が「父が退院したら、母の腰痛が心配なので、私が父のポータブルトイレへの移動を手伝いたいと思います。介助の方法を教えてください」と訪問看護師に相談があった。
 訪問看護師が長女に指導するベッドからポータブルトイレへの移乗の介助方法で正しいのはどれか。

1.ポータブルトイレをAさんの麻痺側に設置する。
2.ベッドから立ち上がる際はAさんに前傾姿勢になってもらう。
3.Aさんの健側に立って介助する。
4.Aさんの向きを変えるときはズボンのウエスト部分を持つ。

解答2

解説

1.× ポータブルトイレをAさんの麻痺側ではなく、非麻痺側に設置する。なぜなら、Aさんの非麻痺側に設置することで、便座や手すりに手が持っていけるようにするため。
2.〇 正しい。ベッドから立ち上がる際はAさんに前傾姿勢になってもらうのが、移乗の介助方法で正しい。なぜなら、そうすることで、重心が前に移動して介助者の方へ引き寄せることで立位になりやすくするため。
3.× Aさんの健側ではなく、非麻痺側に立って介助する。なぜなら、何かあった時に支えられるように介助するため。片麻痺の場合は麻痺側に傾きやすいため、麻庫側に立って介助する。
4.× Aさんの向きを変えるときは、ズボンのウエスト部分ではなく、腰もしくは背中を抱えるよう持つ。なぜなら、ズボンのウエスト部分を持って向きを変えるとズボンの生地が伸びて体重を十分に支えられずにバランスを崩しやすくなるため。また、下着やおむつが腎部に食い込んで不快に感じるだけでなく、ズボンを損傷するおそれもある。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み118~120の問いに答えよ。
 A市に住むBさん(40歳、経産婦)は、妊娠20週0日である。夫(42歳、会社員)、長女のCちゃん(5歳)の3人暮らし。朝食を終えた午前8時、大規模災害が発生し、夫は倒壊した家屋に両下肢が挟まれ身動きがとれなくなった。一緒にいたBさんとCちゃんは無事だったが、慌てるBさんのそばでCちゃんは泣きながら座りこんでいた。午前10時、夫は救助隊に救出されたが、下肢の感覚はなくなっていた。病院に搬送された夫は、その日のうちに入院となった。

118 搬送直後の夫の血液検査データで、高値が予想されるのはどれか。2つ選べ。

1.カリウム
2.カルシウム
3.ヘモグロビン〈Hb〉
4.総コレステロール
5.クレアチンキナーゼ〈CK〉

解答1/5

解説

Bさんの夫は倒壊した家屋に両下肢が挟まれ動けなくなったあとで救出されていることから、圧挫症候群(クラッシュ症候群)にて横紋筋融解症が起こっていることが予想される。圧挫症候群(クラッシュ症候群)の基本病態は長時間の圧挫による虚血、圧挫解除による虚血/再灌流による筋細胞融解(横紋筋融解)と筋細胞内にナトリウムと水分の移行によるコンパートメント症候群による末梢循環不全である。

1.〇 正しい。カリウムは、高値が予想される。クラッシュ症候群では長時間の圧迫による筋肉細胞の障害・壊死に伴い腎不全や代謝性アシドーシスなど急性循環障害を起こす病態である。筋肉細胞内に含まれるカリウムは血中に流出し、致死性不整脈の原因となる高カリウム血症になる。
2.× カルシウムは低値となる。クラッシュ症候群では筋肉細胞の障害を受けた部位にカルシウムが沈着することで低カルシウム血症になる。
3.× ヘモグロビン〈Hb〉は影響を受けない。ヘモグロビン〈Hb〉ではなく、筋肉細胞の障害により高ミオグロビン血症となり、褐色のミオグロビン尿もみられる。また、筋肉の圧挫で血腫がつくられれば貧血が進む可能性はある。
4.× 総コレステロールは影響を受けない。クラッシュ症候群での電解質異常は、高カリウム血症、高CK血症、高ミオグロビン血症、低カルシウム血症、高リン血症である。
5.〇 正しい。クレアチンキナーゼ〈CK〉は、高値が予想される。筋肉細胞に含まれており、筋肉細胞の障害により高CK血症となる。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み118~120の問いに答えよ。
 A市に住むBさん(40歳、経産婦)は、妊娠20週0日である。夫(42歳、会社員)、長女のCちゃん(5歳)の3人暮らし。朝食を終えた午前8時、大規模災害が発生し、夫は倒壊した家屋に両下肢が挟まれ身動きがとれなくなった。一緒にいたBさんとCちゃんは無事だったが、慌てるBさんのそばでCちゃんは泣きながら座りこんでいた。午前10時、夫は救助隊に救出されたが、下肢の感覚はなくなっていた。病院に搬送された夫は、その日のうちに入院となった。

119 被災当日にBさんはCちゃんとともに避難所に入所した。被災後1日、Bさんは巡回してきた看護師に「今妊娠20週目ですが、おなかが張ることがあります」と話した。
 看護師が確認する項目で優先度が高いのはどれか。

1.下肢の浮腫の程度
2.食事の摂取状況
3.性器出血の有無
4.排泄状況

解答3

解説

設問より、Bさんは「今妊娠20週目ですが、おなかが張ることがあります」と訴えている。つまり、Bさんの主訴は「おなかの張り」である。腹部の張りは切迫流産が疑われる。

1.× 下肢の浮腫の程度は優先度は低い。なぜなら、切迫流産を疑う症状の確認が優先されるため。ただし、避難所生活では動きが少なくなり、深部静脈血栓症(DVT)を発症しやすい。また、深部静脈血栓症(DVT)の危険因子として長期臥床、妊娠などがあり、Bさんは特に注意が必要である。現時点で優先度が高い観察項目とはいえないが下肢の浮腫の観察は有用である。
2.× 食事の摂取状況は優先度は低い。なぜなら、本症例は妊娠中であり、食事の摂取状況による腹部の張りよりも切迫流産を疑われる症状の確認が優先されるため。避難所生活で、十分な食事量が提供されているかどうかわからないため、食事の摂取状況を知ることは必要ではある。しかし、現在妊娠中であることを考えると妊娠経過に異常がないかを確認することのほうが優先される事項となる。
3.〇 正しい。性器出血の有無は、看護師が確認する項目で優先度が高い。なぜなら、腹部の張りの他に腹痛、性器出血の症状がみられる場合は切迫流産が疑われるため。切迫流産とは、妊娠22週未満に流産の可能性が通常より高い状態にあることをいう。妊娠16週以降の切迫流産では早期介入によって妊娠継続を図れる可能性がある。切迫流産は腹部緊張感性器出血が主な症状であるため、性器出血の有無は優先して確認すべき項目である。
4.× 排泄状況は優先度は低い。なぜなら、排泄状況によっても腹部の張りもみられるが、現在は切迫流産を疑う症状の確認が優先されるため。避難所生活で最も困ることのひとつにトイレの問題があるため観察する必要がある。ただし、現在は、妊娠経過に異常がないかを確認することのほうが優先される。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み118~120の問いに答えよ。
 A市に住むBさん(40歳、経産婦)は、妊娠20週0日である。夫(42歳、会社員)、長女のCちゃん(5歳)の3人暮らし。朝食を終えた午前8時、大規模災害が発生し、夫は倒壊した家屋に両下肢が挟まれ身動きがとれなくなった。一緒にいたBさんとCちゃんは無事だったが、慌てるBさんのそばでCちゃんは泣きながら座りこんでいた。午前10時、夫は救助隊に救出されたが、下肢の感覚はなくなっていた。病院に搬送された夫は、その日のうちに入院となった。

120 Bさんに異常は認められなかったが、Cちゃんも不安な表情でBさんの傍にいる姿をみて、看護師はBさんとCちゃんは福祉避難所への移動が必要ではないかと考えた。
 福祉避難所への移動のために看護師が連携する者で適切なのはどれか。

1.精神科医
2.民生委員
3.A市の保健師
4.ボランテイアの保育士

解答3

解説

福祉避難所とは?

福祉避難所は、高齢者、障害者、妊産婦、乳幼児、その他の特に配慮を要する者(要配慮者)の良好な生活環境を確保するために、自治体が開設する。その対象に要配慮者の家族も含めることができる。

1.× 精神科医は優先度は低い。なぜなら、Aさんは不安な様子ではあるが、うつ病などが疑われるわけでないため。また、Cちゃんの反応は、災害直後に起こるストレス反応として正常である。
2.× 民生委員は優先度は低い。なぜなら、今回Bさんは妊娠中であり、専門職である保健師との連携が優先されるため。民生委員とは、地域住民の立場から生活や福祉全般に関する相談・援助活動を行っている。民生委員は、住民の生活状況や心配事などを把握していることが多い。これらの情報は、福祉避難所への移動をアセスメントするうえで有用である。
3.〇 正しい。A市の保健師は、看護師が連携する者で適切である。なぜなら、福祉避難所への移動において、市町村には避難者名簿の作成が義務付けられているため。したがって、自治体の職員や市の保健師との連携が必要である。また、Bさんは妊娠中で子どももいるため、保健師と連携し避難所で心身の状態を確認する必要がある。
4.× ボランテイアの保育士は優先度は低い。なぜなら、今回Bさんは妊娠中であり、専門職である保健師との連携が優先されるため。保育士は、子どもや保護者とのかかわりを通して、支援が必要なストレス反応の存在に気付くことが多い。これらの情報は、福祉避難所への移動を含めた支援を検討するうえで有用である。

 

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