第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午前91~95】

 

次の文を読み91~93の問いに答えよ。
 Aさん(43歳、女性)は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると「妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている」と言う。

91 手術までの自宅でのAさんの過ごし方で、優先して指導すべき内容はどれか。

1.食事制限
2.足趾の運動
3.ベッド上安静
4.体位変換の方法

解答2

解説
1.× 手術日は絶飲食の時間があるが、術前からの入院が多く、術前に特に優先して指導すべき内容ではない。
2.〇 正しい。深部静脈血栓症による肺塞栓症は命に関わることであり、予防のため足趾の運動を術前から指導する必要がある。
3.× 術後はベッド上安静になるが、術直後は痛みもあり、翌日には離床を行うので優先すべき内容ではない。
4.× 術後体位変換は必要になるが、はじめは看護師介助で行い、身体の動かし方も痛みによって変わってくるので、術前から優先すべき指導ではない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み91~93の問いに答えよ。
 Aさん(43歳、女性)は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると「妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている」と言う。

92 Aさんは入院し、手術を受けた。手術室から病室への帰室後1時間、Aさんのバイタルサインは、体温35.9℃、呼吸数16/分、いびき様呼吸、脈拍60/分、血圧145/87mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%(鼻腔カニューレ3L/分酸素投与下)。大きな声で呼ぶと開眼し、簡単な指示に従うことができる。尿量は70mL/時、血糖値128mg/dLであった。
 看護師が優先して対処すべきAさんの症状・徴候はどれか。

1.体温35.9℃
2.いびき様呼吸
3.血圧145/87mmHg
4.尿量70mL/時
5.血糖値128mg/dL

解答2

解説
1.× 術後は麻酔により体温調節中枢が抑制され、低体温になりやすいが、体温35.9℃でシバリングや悪寒の訴えもないため、優先すべき症状ではない。
2.〇 正しい。いびき様呼吸で鼻腔カニューレ3L/分酸素投与下での経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%なので、口呼吸により十分酸素が吸えてない可能性があるため優先してマスクの検討などが必要になる。
3.× 術後の血圧は低体温や人工心肺の影響、全身麻酔の影響などから高血圧になりやすいが、収縮期血圧が90~140mmHg内であれば、138/80mmHgと血圧も高めであり、145/87mmHgは経過観察でよい。
4.× 尿量は循環血液量を反映しており、術後は減少するが、「0.5ml×Kg(体重)/h(時間)」出ていればよいで、帰室後1時間で尿量70mL/時は体重の経過観察でよい。
5.× 術後は手術侵襲により高血糖になりやすいが、血糖値128mg/dLで問題ない。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み91~93の問いに答えよ。
 Aさん(43歳、女性)は夫と2人暮らし。身長150cm、体重98kg。既往歴はない。先日、庭で転倒し右腓骨を骨折し、膝関節から足関節までのギプス固定をしている。来週、プレート固定術を受けることになっており、本日は夫と一緒に術前オリエンテーションに来院した。来院時のAさんのバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数16/分、脈拍80/分、血圧138/80mmHgであった。夫によると「妻は、寝ているときはいつも大きないびきと、時々無呼吸があるので、慌てて起こしている」と言う。

93 手術後2日。Aさんはバイタルサインも安定しているため離床の準備を始めることになった。
 初回離床時に最も注意すべき訴えはどれか。

1.「息苦しい」
2.「腰が重い」
3.「痰が出る」
4.「傷口が引きつる」

解答1

解説
1.〇 正しい。術後ベッド上安静後の初回離床であり、「息苦しい」との訴えは肺血栓塞栓症の疑いがある。
2.× 「腰が重い」という訴えは術後ベッド上安静であったためであり、特に注意すべき訴えではない。
3.× 術後に痰が出るのは気管挿管によるものであり、特に注意すべき訴えではない。
4.× 初回離床時の傷口が引きつりや疼痛は誰もが感じるものであり、特に注意すべき訴えではない。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み94~96の問いに答えよ。
 Aさん(26歳、男性)は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。
 身体所見:意識清明、体温37.2℃、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%(room air)、両下肢に散在する出血斑あり。
 検査所見:Hb5.1g/dL、白血球44.960mL、血小板1.5万mL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP2.2mg/dL。
 胸部エックス線:縦郭・心陰影・肺野に異常なし。

94 Aさんの骨髄穿刺の30分後に観察すべき項目で優先度が高いのはどれか。

1.経皮的動脈血酸素飽和度
2.穿刺部の止血状態
3.下肢の運動障害
4.眼瞼結膜

解答2

解説
1.× 経皮的動脈血酸素飽和度は、一般状態の把握のために必要な観察項目であるが、骨髄穿刺の30分後に優先して観察すべき項目ではない。
2.〇 正しい。骨髄穿刺の合併症には、検査部位からの出血や血腫を形成する可能性があり、検査後1時間は仰向けで安静を保持し、止血のために穿刺部位を圧迫するため、穿刺部の止血状態の観察は優先度が高い。
3.× 骨髄穿刺では、神経損傷の合併症として全身あるいは下肢の麻痺をきたし、しびれや感覚の麻痺、歩行障害など下肢の運動障害が一時的に発生することがあるが、骨髄穿刺の30分後に優先して観察すべき項目ではない。
4.× 眼険結膜の白さは貧血やショック症状としてあらわれるが、骨髄穿刺の30分後に優先して観察すべき項目ではない。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み94~96の問いに答えよ。
 Aさん(26歳、男性)は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。
 身体所見:意識清明、体温37.2℃、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%(room air)、両下肢に散在する出血斑あり。
 検査所見:Hb5.1g/dL、白血球44.960mL、血小板1.5万mL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP2.2mg/dL。
 胸部エックス線:縦郭・心陰影・肺野に異常なし。

95 Aさんは急性骨髄性白血病と診断された。化学療法によって寛解し、造血幹細胞移植を行う方針となった。
 Aさんの造血幹細胞移植で正しいのはどれか。

1.Aさんと骨髄提供者の性別が一致している必要がある。
2.移植後2週間で退院できる。
3.移植前処置が必要である。
4.手術室で行う。

解答3

解説
1.× 同種移植の場合、骨髄提供者の性別ではなくAさんと骨髄提供者の白血球の抗原型(HLA型)が一致する必要がある。
2.× 移植された造血幹細胞が骨髄にたどり着き血球成分を作り始める(生着)まで2週間から1か月程度かかるため、移植後2週間での退院はできない。
3.〇 正しい。造血幹細胞移植とは、健康な骨髄に置き換えることにより造血機能を回復させる治療であり、移植前処置として大量の化学療法や放射線照射など、自分自身の骨髄の造血幹細胞をすべて破壊する治療を受ける必要である。
4.× 移植は骨髄提供者あるいは患者自身から事前に採取した造血幹細胞を含む骨髄液または末梢採取血液を静脈に点滴投与するため手術室ではない。なお移植された造血幹細胞が骨髄にたどり着き血球成分を作り始める(生着)までの期間はクリーンルームで過ごす。

 

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