第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午前96~100】

 

次の文を読み94~96の問いに答えよ。
 Aさん(26歳、男性)は1か月前から動悸と20m程度の歩行でも息切れが出現するようになった。ぶつけた記憶もないのに下肢に出血斑ができるようになり、医療機関を受診した。Aさんは急性白血病を疑われ、緊急入院し、後腸骨稜から骨髄穿刺を受けた。
 身体所見:意識清明、体温37.2℃、呼吸数17/分、脈拍124/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%(room air)、両下肢に散在する出血斑あり。
 検査所見:Hb5.1g/dL、白血球44.960mL、血小板1.5万mL、総ビリルビン1.1mg/dL、尿素窒素19.4mg/dL、クレアチニン0.76mg/dL、CRP2.2mg/dL。
 胸部エックス線:縦郭・心陰影・肺野に異常なし。

96 造血幹細胞移植後、生着が確認された。皮膚にStageⅠの移植片対宿主病を発症したが、免疫抑制薬の内服を継続しつつ退院することになった。
 Aさんの退院に向けた看護師の指導で正しいのはどれか。2つ選べ。

1.「皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください」
2.「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」
3.「インフルエンザワクチンの接種は避けてください」
4.「直射日光に当たらないようにしましょう」
5.「入浴は最小限にしてください」

解答2/4

解説

1.× 「皮膚の状態がよくなれば免疫抑制薬は中止してください」:皮膚の状態がよくなっても自己判断で中止してはならない。免疫抑制剤は決められた時間と量を守る必要がある。皮膚やその他の臓器のGVHD(移植片対宿主病)の有無を着護師医師とともに確認しながら免疫抑制薬の中止を行う。
2.〇 正しい。「加熱していない魚介類を食べるのは避けましょう」:なぜなら、本症例は免疫抑制剤を内服中で日和見感染症を合併しやすいため。移植後は血球回復から免疫抑制剤終了まで易感染状態にある。一方、ある程度の免疫回復後は適切に洗浄・調理された野菜類は摂取することが可能である。
3.× 「インフルエンザワクチンの接種は避けてください」:インフルエンザワクチンの接種は避けるのではなく、毎年摂取するのが望ましい。インフルエンザワクチンに代表される不活化ワクチンは、移植後6か月または12か月以上が経過し、慢性GVHDの発症がなければ接種可能である。一方、麻疹や風疹などの弱毒化生ワクチンは、移植後24か月が経過し慢性GVHDの発症がなく免疫抑制薬が終了していた場合に接種可能となる。
4.〇 正しい。「直射日光に当たらないようにしましょう」:移植片対宿主病を起こした皮膚は薄く刺激に弱くなるため。皮膚の炎症を起こしGVHDの悪化を招くことがある。
5.× 「入浴は最小限にしてください」:入浴を最小限にする必要はなく、入浴時に皮膚状態を確認し、入浴後は保湿して保護する。したがって、皮膚・身体の清潔を保つため、入浴は推奨される。ただし免疫の回復が確認されるまで、共同浴場の利用は避けるべきである。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(92歳、女性)は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。
 最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。

97 Aさんの死の迎え方を決めるために優先されるのはどれか。

1.主治医の治療方針
2.施設の職員のケア方針
3.入所時のAさんの意思
4.現在のAさんと家族の意思

解答4

解説

1.× 主治医の治療方針よりもAさんの考えを尊重すべきであるため優先されない。終末期医療における主治医の役割は、患者や家族に対して現状や治療の選択肢などの情報提供と必要な支援をすることである。
2.× 施設の職員のケア方針よりもAさんの考えを尊重すべきであるため優先されない。施設職員は患者や家族が望むケアが実践されるように環境を整え必要な支援を行う。
3.× 意思決定には、患者自身の意思が最重要であるが、治療・ケア内容に関する患者や家族の意思や希望は病状に応じて変化し得るため、入所時のみではなく繰り返し確認する必要がある。また、入所時のAさんは「延命処置を望まない」と意思表示されているが、家族の意思「できるだけ長生きしてほしい」という意思も尊重する必要がある。
4.〇 正しい。現在のAさんと家族の意思の両方を優先する必要がある。入所時のAさんは「延命処置を望まない」と意思表示されているが、家族の意思「できるだけ長生きしてほしい」という意思も尊重する必要がある。過去に表明した意思や希望ではなく、最新の病状を把握した現時点での患者自身や家族の意思が意思決定に最も尊重されるぺきである。

MEMO

従来、医療・介護の現場では、終末期における治療の開始・中止・変更の問題は重要な課題のひとつである。疾病の根治を目的とせず延命のみを目的とした対症療法を一般的に延命治療と称し、人工呼吸・人工栄養(経管栄養)、人工透析などが含まれる。しかし、終末期患者では意思疎通の困難な場合も多く、患者の意思に反する治療(延命)になりかねない。治療・ケア内容に関する患者や家族の意思や希望を病状などに応じて繰り返し確認し、それを患者・家族・医療者で共有し、方針を見いだすことが非常に重要である。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(92歳、女性)は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。
 最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。

98 Aさんは、食事を全く食べず、水分も取らなくなり、皮膚も乾燥してきた。家族は毎日面会にきて声をかけているが、反応がなくなってきた。
 Aさんが死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で適切なのはどれか。

1.好きな音楽をかける。
2.輸液療法を検討する。
3.家族の面会を制限する。
4.皮膚の清潔ケアを頻回に行う。

解答1

解説
1.〇 正しい。好きな音楽をかけることは、Aさんが死に向かう中で、穏やかに過ごすための援助で適切である。設問からAさんは、「Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた」情報が読み取れる。また、Aさんがもともと好きであり、耳(聴覚)は最期まで聴こえているため。反応はなくとも、好きな音楽をかけることは患者の心の安定につながる可能性がある。また実施も容易であり、導入のハードルは低い。
2.× 輸液療法を検討する必要はない。なぜなら、Aさんは延命処置を望んでおらず、輸液療法は浮腫や留置針による侵襲にもなるため。現時点での輸液療法は症状改善が望めないばかりでなく、全身の浮腫を増悪させ、腹水・胸水・気道分泌物を増加させる可能性が高い。
3.× 家族の面会を制限する必要はない。なぜなら、家族の面会は患者の心に安定をもたらし、穏やかな死期を迎えるため。むしろ、家族の面会は制限せず、なるべく家族と過ごす時間を作った方が家族の無力感軽減のためにも良い。
4.× 皮膚の清潔ケアを頻回に行う必要はない。なぜなら、Aさんの負担になるため。また、終末期患者の皮膚は乾燥し外的刺激に弱い。頻回な清拭は皮膚トラプルの原因になりかねないため、必要最低限の保清にとどめるべきである。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(92歳、女性)は、脳梗塞の後遺症のため要介護4で、2年前から特別養護老人ホームに入所している。入所時は、日常生活は全介助で、話しかけるとうなずいたり首を振るなど自分の意思を伝えることができた。Aさんは歌が好きで、歌に関するレクリエーションには車椅子で参加し、笑顔がみられていた。家族は週1回、面会に来ていた。入所時に、Aさんは「延命処置を望まない」、家族は「できるだけ長生きしてほしい」と言っていた。
 最近、ほとんど食事を摂らなくなり、閉眼していることが多く、看護師や施設職員の声かけに対する反応が徐々に鈍くなってきた。家族が面会時に声をかけると、目を開け、うなずくなどの意思表示がある。Aさんの状態から、医師と相談し看護師は看取りの準備が必要であると判断した。

99 3日後、Aさんは声かけに全く反応しなくなったため、看護師は死期が迫っていると判断した。
 看護師が観察するAさんの状態はどれか。

1.尿量の増加
2.流涎の増加
3.下痢便の出現
4.下顎呼吸の出現

解答4

解説

1.× 尿量の増加ではなく減少し、色が濃くなる。なぜなら、経口での食事・水分摂取を行っていないため。循環血漿量は減少し、それに伴い尿量も低下する。
2.× 流涎(りゅうぜん:よだれ)の増加ではなく減少する。なぜなら、尿量の低下と同様に循環血漿量の減少するため。口腔内は乾燥するため、適切な口腔内ケアも重要である。
3.× 下痢便ではなく便秘の出現である。なぜなら、現在、亡くなる前で食事摂取できていないため。終日臥床で過ごすため消化管運動は低下し、便のもととなる食事や水分を摂取していないことから硬便となる。
4.〇 正しい。下顎呼吸の出現は、看護師が観察するAさんの状態である。下顎呼吸は、呼吸中枢機能がほぼ失われた際の異常呼吸である。死亡前の兆候として呼吸が不規則になり、換気が不十分で体の中の酸素が足りなくなるため、下顎呼吸の出現が見られる。臨死期になどに認められる努力様呼吸であり、胸式・腹式呼吸が困難になると出現する。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aさん(77歳、男性)は、妻(79歳)と2人暮らし。5年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症と診断された。現在のMMSE〈Mini-mental State Examination〉は18点。家では、食事は準備すれば自分で摂取できる。排泄は尿意や便意ともにあり、トイレで排泄できる。入浴は妻の介助でシャワー浴を行っているが、機嫌が悪いと「うるさい」と怒鳴り、介助を拒否する。Aさんはにぎやかな場所が苦手であり、また、時々1人で外に出て行ってしまい家に帰れなくなることがある。
 最近、Aさんが妻の介助を激しく拒否し大声で怒鳴ることが多くなってきたため、妻は介護支援専門員に相談した。相談の結果、妻の介護負担を軽減する目的で、Aさんは通所介護を利用することになった。

100 通所の初日、Aさんは、初めての場所に戸惑った様子で、施設内を歩き回っている様子がみられた。妻は「夫がデイサービスに慣れるか心配です」と言って、Aさんの様子をみている。
 妻への看護師の声かけで最も適切なのはどれか。

1.「Aさんが好きなことをして過ごせるようにします」
2.「入口のドアに鍵をかけてあるので大丈夫です」
3.「毎回、Aさんに付き添ってください」
4.「Aさんには1人で居てもらいます」

解答1

解説

1.〇 正しい。「Aさんが好きなことをして過ごせるようにします」:Aさんがデイサービスに慣れるかどうかを心配している妻に対する声かけという視点で選ぶ。妻は慣れるか不安に感じているので、通所介護ではAさんが好きなことをして過ごせることを伝えて安心感をあたえる。好きなことができれば穏やかに過ごせることが期待でき、デイサービスにも慣れる可能性が高い。

2.× 「入口のドアに鍵をかけてあるので大丈夫です」という伝え方は不安感をあたえることになり、妻への声かけとしてふさわしくない。また、入口のドアに鍵をかけることは、施設の外に出て迷子になってしまうことは防げるかもしれないが、Aさんの行動を制限することにつながる。デイサービスに慣れるかどうかを心配している妻への声かけとしての答えにもなっていない。
3.× 「毎回、Aさんに付き添ってください」:まだ通所に通い始めたばかりであり、毎回Aさんに付き添うのは妻の負担が大きく、介護負担の軽減になっていない。また、ー般に、家族が毎回デイサービスに付き添うということはない。
4.× 「Aさんには1人で居てもらいます」:通所介護では食事の時間など他の利用者と過ごす機会も多く、1人でいてもらうことはない。また、初めての場所に戸惑っているAさんには、ひとりで居てもらうよりも、スタッフやほかのサービス利用者とのかかわりが望ましい。人とのかかわりは認知症の進行を防ぐために重要であり、デイサービスのメリットを生かせない。

 

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。

日本語が含まれない投稿は無視されますのでご注意ください。(スパム対策)