第110回(R3) 看護師国家試験 解説【午後96~100】

 

次の文を読み94~96の問いに答えよ。
 Aさん(47歳、女性、会社員)は、夫(54歳)と2人暮らし。6か月前から月経不順になり、閉経前の症状と思い様子をみていた。しかし、徐々に普段の月経時の出血量よりも多くなり、下腹部痛が出現してきたため、病院の婦人科外来を受診した。診察後、経膣超音波検査の指示が出され、看護師はAさんに検査について説明することになった。

96 Aさんはその後、順調に経過し退院した。退院後、初回の外来受診時に看護師がAさんに心配なことを尋ねると「退院のときも性生活の説明を聞きましたが、子宮がなくなって自分の身体がどう変化しているかわからないし、やっぱり性生活のことが気がかりです。夫も私の身体を気遣ってくれて、今日も一緒に病院に来てくれました」と語った。
 Aさんへの性生活の説明で適切なのはどれか。

1.術後1年までは性行為を控える。
2.夫と別々に説明することを提案する。
3.性行為再開後は避妊を続けてもらう。
4.膣の乾燥に対して潤滑ゼリーを用いるとよい。

解答4

解説

1.× 性行為を控えるのは、術後1年までではなく、術後2~3ヶ月程度(膣断端の創部治癒が治まるまでの期間)で良い。子宮摘出後は、膣の断端は縫合して閉鎖しているため盲端(内臓器官で一方の端が閉じている管において、その閉じた端のこと)となる。
2.× 夫と別々に説明することを提案する必要はない。むしろ、性行為に関する問題は夫婦が一緒に考える問題であるため、夫婦一緒に説明を受けられるようにする。本症例の夫もAさんの身体のことを気遣っており、病院にも一緒に来てくれており、別々に説明する必要はない。
3.× 性行為再開後は避妊を続けてもらう必要はない。なぜなら、卵巣を切除しており妊娠の可能性はないため。ただし、性感染症予防などの目的で性行為の際にコンドームなどの避妊具を用いるという選択はあり得る。
4.〇 正しい。膣の乾燥に対して潤滑ゼリーを用いるとよいと伝えることは、Aさんへの性生活の説明で適切である。卵巣摘出によりエストロゲン(女性ホルモン)が減少しているため、膣内が易乾燥状態となるため。摩擦による痛みが生じることもあるため、膣の乾燥に対して潤滑ゼリーを用いるとよい。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)は、1人暮らし。高血圧症の内服治療をしているが、その他に既往歴はない。認知機能は問題ない。軽度の円背があるが、日常生活動作〈ADL〉は自立している。簡単な家事は自分で行っており、家の中で過ごすことが多かった。近所に住む長女が時々、Aさんの様子を見に来ていた。
 ある日、Aさんは自宅の階段を踏み外して転落し、横向きになったまま動けなくなったところを訪問してきた長女に発見され、救急車で病院に運ばれ、右大腿骨頚部骨折と診断された。そのまま入院し、緊急手術を行うことになった。

97 手術前オリエンテーションの際の看護師の説明内容で適切なのはどれか。

1.「手術はすぐに終わります」
2.「手術後はすぐに水を飲めます」
3.「手術後は両足とも動かしてはいけません」
4.「手術後は背中にクッションを当てます」

解答4

解説

1.× 「手術はすぐに終わります」:手術時間は「すぐ」ということは曖昧な伝え方であり人によってとらえ方が異なる。また、手術は1時間以上かかることが多い。骨折が不安定であったり整復が困難であったりする場合はさらに時間を要する。術前で不安を抱えているであろう患者に不確実な情報を与えてはならない。
2.× 「手術後はすぐに水を飲めます」:選択肢1と同様に、「すぐ」ということは曖昧な伝え方であり人によってとらえ方が異なる。また、手術後は麻酔による嘔気や腸が動きの有無を確認してからのためすぐには飲水できない。さらに、術後の合併症として誤嚥性肺炎が挙げられる。麻酔の種類にもよるが術後は仰臥位でベッド上安静とすることが多く、特に高齢者では嚥下機能が低下していることもあるため、すぐには飲水は許可しないことも多い。
3.× 「手術後は両足とも動かしてはいけません」:術後の合併症として深部静脈血栓症があり、この予防のために足関節の底背屈を推奨する。同じ体勢で臥床することにより褥瘡(床ずれ)の発生のおそれがあるため、エアーマットを使用したり、健肢の膝を立てて体位変換したりすることで褥瘡の予防を図る。
4.〇 正しい。「手術後は背中にクッションを当てます」とつたえることは、手術前オリエンテーションの際の看護師の説明内容で適切である。なぜなら、手術後は疼痛があり体動も困難であり、背中にクッションを当てて体位変換と褥瘡予防になるため。また、Aさんは軽度の円背があるため、背部にクッションを入れることで事前に除圧を図り、脊椎付近の褥瘡を予防できる。

 

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)は、1人暮らし。高血圧症の内服治療をしているが、その他に既往歴はない。認知機能は問題ない。軽度の円背があるが、日常生活動作〈ADL〉は自立している。簡単な家事は自分で行っており、家の中で過ごすことが多かった。近所に住む長女が時々、Aさんの様子を見に来ていた。
 ある日、Aさんは自宅の階段を踏み外して転落し、横向きになったまま動けなくなったところを訪問してきた長女に発見され、救急車で病院に運ばれ、右大腿骨頚部骨折と診断された。そのまま入院し、緊急手術を行うことになった。

98 手術後14日。Aさんは、回復期リハビリテーション病棟のトイレ付きの個室に移動した。Aさんは歩行訓練を行っているが、立ち上がるときにバランスを崩しやすく「夜トイレに行こうとしてベッドから立ち上がるときに、ふらふらする。また転んでしまうのが怖い」と言っている。
 このときの看護師の対応で最も適切なのはどれか。

1.ポータブルトイレを置く。
2.ベッドに移動介助バーを付ける。
3.ベッドの頭部側を45度挙上する。
4.夜間はヒッププロテクターを装着する。

解答2

解説

1.× ポータブルトイレを置く必要はない。なぜなら、ADL拡大を妨げることになるため。また、本症例は、「ベッドから立ち上がるときに、ふらふらする。」と言っている。ポータブルトイレを設置したからといって、この患者の問題点である立ち上がりの際の不安定性の改善にはつながらず根本的な解決にならない。
2.〇 正しい。ベッドに移動介助バーを付けることは、看護師の対応で最も適切である。なぜなら、ベッドに移動介助バーを付けることで、立ち上がる際のふらつきを予防できるため。ベッドに移動介助バーを付けることは、転倒を防ぐために推奨される。
3.× ベッドの頭部側を45度挙上する必要はない。なぜなら、ベッドの頭部側を45度挙上しても、起き上がりやすくはなるが、立ち上がりとは関係ないため。
4.× 夜間はヒッププロテクターを装着する必要はない。なぜなら、ふらつきの予防にはなっていないため。ヒッププロテクターを装着することは、大腿骨頚部骨折を防ぐことにつながるが、転倒自体を予防することのほうが優先される。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み97~99の問いに答えよ。
 Aさん(75歳、女性)は、1人暮らし。高血圧症の内服治療をしているが、その他に既往歴はない。認知機能は問題ない。軽度の円背があるが、日常生活動作〈ADL〉は自立している。簡単な家事は自分で行っており、家の中で過ごすことが多かった。近所に住む長女が時々、Aさんの様子を見に来ていた。
 ある日、Aさんは自宅の階段を踏み外して転落し、横向きになったまま動けなくなったところを訪問してきた長女に発見され、救急車で病院に運ばれ、右大腿骨頚部骨折と診断された。そのまま入院し、緊急手術を行うことになった。

99 Aさんの退院日が決定した。看護師は、Aさんの退院前の指導を行うことになった。Aさんから「医師から骨がもろくなっていると言われました。これ以上悪くならないように何をすればよいでしょうか」と質問があった。
 Aさんへの看護師の説明で適切なのはどれか。

1.「体操は控えましょう」
2.「炭酸飲料を飲みましょう」
3.「果物を積極的に摂りましょう」
4.「日光を浴びるようにしましょう」

解答4

解説

1.× 体操は控える必要はない。むしろ、運動により骨密度は増加するため体操を勧める。なぜなら、骨は、メカニカルストレス(圧力、張力、振動力などの力学的な刺激)に応じてつくられるため。
2.× 炭酸飲料を積極的に飲む必要はない。なぜなら、骨密度の増減との因果関係は証明されていないため。
3.× 果物を積極的に摂る必要はない。骨粗鬆症の食事指導の中心は、カルシウム、ビタミンD、ビタミンKを多く含む食品の摂取の推奨である。果物や野菜、蛋白質などもバランスよく積極的に摂取する必要はあるが、乳製品や魚類、きのこ類、納豆などに比較して重要性は低い
4.〇 正しい。「日光を浴びるようにしましょう」と伝えることは、Aさんへの看護師の説明で適切である。なぜなら、日光を浴びることによって骨を丈夫にするビタミンDが体内で作られるため。紫外線は皮膚でのビタミンD合成を促進する。ビタミンDは腸管からのカルシウムの吸収や骨・筋の同化作用などを及ぼすため日光浴が推奨される。ちなみに、窓越しの日光浴では紫外線の一部が遮断されるため、屋外で肌を一部露出したうえでの日光浴のほうが良い。

 

 

 

 

 

 

次の文を読み100~102の問いに答えよ。
 Aちゃん(生後3週)は、在胎40週、3.070gで出生した。生後5日で退院し、退院時の体重は3.080gであった。完全母乳栄養である。
 現病歴:5日前から嘔吐があり、次第に哺乳のたびに噴水状に嘔吐するようになった。今朝も嘔吐があり、吐物は白色である。排尿もないため家族に連れられ来院した。Aちゃんは肥厚性幽門狭窄症が疑われ入院した。
 身体所見:体重3.380g、体温36.7℃。脈拍120/分、整。血圧74/52mmHg。大泉門は陥凹、皮膚のツルゴールは低下、上腹部は軽度膨隆。
 検査所見:白血球9.600/μL、Na131mEq/L、K3.4mEq/L、Cl86mEq/L、CRP0.1mg/dL。

100 Aちゃんの状態のアセスメントで正しいのはどれか。

1.脱水症は軽度である。
2.非胆汁性嘔吐である。
3.炎症反応の上昇がある。
4.出生後の体重増加は良好である。

解答2

解説

肥厚性幽門狭窄症とは?

病態:胃幽門部輪状筋の肥大・増殖により、胃から十二指腸への通過障害が起こる。
症状・特徴:生後2~3週の男児に好発。哺乳力は良好だが、飲むとすぐに無胆汁性の噴水状嘔吐を繰り返す。嘔吐による低クロール性代謝性アルカローシス、脱水が生じる。
診断:触診で右上腹部に指頭大のオリーブ様腫瘤を触知する。
治療:輸液療法による電解質異常・脱水の補正後、粘膜外幽門筋切開術(ラムステッド手術)を行う。

1.× 脱水症は、軽度ではなく中等度以上ある。なぜなら、本症例は、哺乳のたびに嘔吐を繰り返し、排尿が見られていないため。大泉門の陥凹は脱水傾向である。またツルゴールとは皮膚の張りのことで、皮膚をつまんだときに元に戻るまでに時間がかかり、2秒以上かかるとツルゴールの低下と判断し脱水が疑われる。
2.〇 正しい。非胆汁性嘔吐である。なぜなら、吐物が白色であるため。現在疑われている肥厚性幽門狭窄症は、胃の出口である幽門の狭窄による通過障害である。胆汁は、幽門より肛門側にある十二指腸乳頭から分泌される。ちなみに、黄色や緑色の嘔吐は胆汁性嘔吐であり、生後間もない子どもの場合は、先天性の腸の閉鎖や狭窄が疑われる。
3.× 炎症反応の上昇はみられない。なぜなら、発熱なく、白血球9.600/μL、CRP0.1mg/dLでいずれも正常範囲内であるため。
4.× 出生後の体重増加は良好ではない。なぜなら、新生児の体重増加は1ヶ月頃に体重4000g(1日30gほど)が理想的であるため。生後3週間にもかかわらず、体重が退院時より300gしか増えていない。生後3か月までは、正常であれば1日あたり25~30gの体重増加を認めるが、本症例は1日約18gしか増えていないため、明らかな体重増加不良がある。本症例は、退院から16日が経過しているため、300g ÷ 16日=18.75g/日である。

 

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