第21回（H25年）柔道整復師国家試験 解説【午後91～95】

解答３

解説

1．×　上腕骨顆上屈曲型骨折は、介達外力による上腕骨骨折で遠位骨片が前上方に転位する。
【顆上屈曲型骨折の転位】
伸展型：骨折線は前方から後上方へ走行し、遠位骨片は近位骨片の後上方に転位する。
屈曲型：骨折線は後方から前上方へ走行し、遠位骨片は近位骨片の前上方に転位する。
【顆上屈曲型骨折の固定】
伸展型：肘関節0～100°屈曲、前腕回内位。肩～MP関節手前まで固定する。
屈曲型：肘関節80～90°屈曲、前腕中間位約4週間固定する。

2．×　円回内筋付着部より遠位の前腕両骨骨幹部骨折は、前腕中間位とする。なぜなら、円回内筋と回外筋の作用を拮抗させるため。
・円回内筋の【起始】上腕頭：上腕骨内側上顆と内側上腕筋間中隔、尺骨頭：尺骨鈎状突起内側、【停止】橈骨外側面の中央部、【作用】肘関節回内、屈曲、【支配神経】正中神経である。
・回外筋の【起始】上腕骨外側上顆、尺骨の回外筋稜、肘関節包後面、橈骨輪状靭帯、【停止】橈骨上部外側面、【作用】前腕回外、【支配神経】橈骨神経深枝である。

3．〇　正しい。モンテギア（Monteggia）伸展型骨折は、前腕回外位で固定を施す骨折である（※上の説明参照）。

4．×　掌側バートン（Barton）骨折は、橈骨遠位部の関節内骨折である。遠位部骨片が手根管とともに背側もしくは掌側に転位しているものをいう。それぞれ背側Barton骨折・掌側Barton骨折という。
・固定は、肘関節90度屈曲位、手関節を軽度背屈・中間回位に保持する。

解答２

解説

1．×　高度の腫脹が「特徴とはいえない」。なぜなら、橈骨頭（橈骨近位端部）は、関節内または関節包に近い位置にあり、周囲の軟部組織が限られているため。したがって、血腫や腫脹が外見上大きく出にくい。ちなみに、高度の腫脹が出現するのは、上腕骨顆上骨折や肘関節脱臼など、広範な組織損傷を伴う外傷である。

2．〇　正しい。橈骨の長軸圧痛は、橈骨近位端部骨折でみられる肘部の症状である。なぜなら、橈骨近位端部骨折（橈骨頭骨折）では、骨折部位が肘関節内に位置し、手関節や前腕を介して橈骨長軸方向に力を加えると、その衝撃が橈骨頭に伝わって疼痛を誘発するため。

3．×　内反の不安定性が「特徴とはいえない」。なぜなら、橈骨近位端部骨折（橈骨頭骨折）では、側副靭帯の損傷を伴わないため。ちなみに、肘関節の内反・外反安定性は、主に側副靱帯（内側＝尺側側副靱帯、外側＝橈側側副靱帯）によって保持されている。

4．×　屈曲時の疼痛増強が「特徴とはいえない（多少、腕橈関節の影響により痛みが増強することもある）」。なぜなら、肘関節の屈曲運動の中心は、腕尺関節であるため。橈骨近位端部骨折（橈骨頭骨折）は、前腕回旋運動に支障をきたす。なぜなら、橈骨頭が尺骨の切痕を軸に回転する構造を持つため（上橈尺関節）。

解答２

解説
1．〇　正しい。有鉤骨鉤骨折：ギヨン（Guyon）管症候群
なぜなら、有鉤骨鉤は手掌尺側で尺骨神経と尺骨動脈が通るギヨン管のすぐ外側を形成しているため。したがって、この部位が骨折すると、ギヨン管内の神経・血管を圧迫または損傷する。
・Guyon管（尺骨神経管）とは、豆状骨と有鈎骨、そして豆鈎靱帯によって形成されたトンネル（管）のことである。通るものとして、①尺骨神経、②尺骨動脈である。Guyon管症候群は、尺骨神経麻痺が起こる。

2．×　モンテギア（Monteggia）骨折は、「前骨間神経麻痺」ではなく橈骨神経麻痺（後骨間神経麻痺）が起きやすい。なぜなら、モンテギア骨折（尺骨骨幹部骨折＋橈骨頭前方脱臼）は、橈骨頭の前方脱臼の際に、橈骨神経深枝（後骨間神経）が牽引・圧迫されやすいため。
・前骨間神経と後骨間神経は、前腕の橈骨と尺骨という2つ骨の間を繋ぐ骨間膜の前後を走る神経である。両者とも触覚に異常がないのが特徴である。神経炎以外にも、外傷、絞扼性神経障害でも生じる。
【前骨間神経】
・肘の辺りで正中神経から分岐して主に母指（親指）と示指の第1関節を動かす筋肉を支配している。ほかにも、長母指屈筋、方形回内筋を支配する。
→涙のしずくが陽性。
【後骨間神経】
・肘の辺りで橈骨神経から分岐して回外筋にもぐりこみ、指を伸展する筋肉を支配している。
→下垂指（drop finger）となる。

3．〇　正しい。肩関節脱臼：腋窩神経麻痺
なぜなら、腋窩神経は腋窩部で上腕骨外科頚の後方を走行しているため。
・腋窩神経麻痺とは、上腕の上外側の感覚低下と、小円筋と三角筋の筋肉低下がみられる。腋窩神経は、腕神経叢から出る上腕部に走行する末梢神経で、上肢の背側を走行し、上腕部で、停止する。後神経束から分岐する。上腕の上外側の感覚と、小円筋と三角筋の筋肉を支配する。腋窩神経麻痺は、肩関節周辺の骨折や脱臼、肩関節の打撲、局所の神経圧迫、不良肢位、手術侵襲などで伴いやすい。

4．〇　正しい。月状骨脱臼：正中神経麻痺
・月状骨脱臼とは、手関節の強制背屈により生じた月状骨の掌側脱臼である。手首と手が痛み、形状にゆがみが生じることがある。迅速に治療されない場合、合併症として正中神経麻痺や月状骨の虚血性壊死が起こる。
・正中神経麻痺とは、tear drop sign（ティア ドロップ サイン）または、perfect O（パーフェクト Oテスト）や、Phalen（ファレンテスト）が陽性となる麻痺である。特徴的な症状として、①猿手変形（母指対立障害による）、②母指球筋の萎縮、手指の感覚障害（母指～環指橈側）がみられる。

解答４

解説

1．×　（舟状骨）結節部骨折と、キーンベック病との「関係はない」。なぜなら、キーンベック病は、月状骨への血流障害（橈骨との衝突や血行不良）が原因で起こる疾患であるため。
・キーンベック病は、月状骨軟化症とも呼ばれ、月状骨がつぶれて扁平化する病気をいう。月状骨は手首（手関節）に8つある手根骨の1つでほぼ中央に位置している。月状骨は、周囲がほぼ軟骨に囲まれており血行が乏しいため、血流障害になり壊死しやすい骨の1つである。10～50歳代、男性、大工など手をよく使う人に好発する。治療は、初期では装具固定、進行例では手術療法を検討する。

2．×　遠位1／3部骨折では、近位骨片への栄養血管が「絶たれにくい」。
3．×　腰部骨折では、「遠位」ではなく近位骨片の無腐性壊死が生じやすい。
なぜなら、舟状骨の主要血管（栄養血管）は、橈骨動脈の枝が舟状骨遠位端から進入し、骨内を遠位→近位方向へ走行するため。
・無腐性壊死とは、非感染性壊死のことであり、血流条件の悪い大腿骨頸部、手舟状骨、距骨、上腕骨解剖頸の骨折によって栄養血管が損傷を受け、血流が遮断されることで骨折片が壊死に陥ることをいう。

4．〇　正しい。近位1／3部骨折では、偽関節が生じやすい。なぜなら、舟状骨の血流は遠位→近位の一方向性であり、近位端には血管が少ないため。特に、近位1／3部骨折で、血流が遮断されると近位骨片の栄養が途絶し、骨癒合が遅延または不全（偽関節）となりやすい。
・偽関節とは、骨折部の癒合不全により異常可動をきたすことである。血流が少なく、骨癒合が起こりにくい部位の骨折が好発部位である。つまり、①大腿骨頸部骨折、②手の舟状骨骨折、③脛骨中下1/3骨折等は偽関節を起こしやすい。

解答２

解説

1．×　脊椎前弯による骨盤の前傾は、大腿骨頸部骨折の主因「とはいえない」。なぜなら、脊椎前弯や骨盤前傾は、姿勢・重心位置の変化をもたらすが、骨折の直接原因とはいいにくいため。

2．〇　正しい。骨粗鬆症による骨の脆弱性が理由で、大腿骨頸部骨折が高齢者に発生しやすい。なぜなら、加齢や閉経後の女性では、骨密度が著しく低下し、骨自体が弱くなるため。転倒などの外力でも大腿骨頸部となりやすい。
【高齢者の4大骨折】骨粗鬆症は閉経後の女性に多く、骨の変形や痛み、易骨折性の原因となる。高齢者に多い骨折は①大腿骨頸部骨折、②脊椎圧迫骨折、③橈骨遠位端骨折、④上腕骨頸部骨折などがあり、これらは「高齢者の4大骨折」と呼ばれている。

3．×　臼蓋形成不全による不安定性は、大腿骨頸部骨折の主因「とはいえない」。なぜなら、臼蓋形成不全は股関節の被覆不足による慢性の力学的負荷を生じるが、骨質がしっかりしていれば骨折しにくいため。
・臼蓋形成不全とは、若年〜中年女性に多い股関節疾患（変形性股関節症）の原因となる疾患である。

4．×　加齢により大腿骨頸体角の増大は、大腿骨頸部骨折の主因「とはいえない」。むしろ、 大腿骨頸体角は、加齢により減少する傾向がある。幼児の約135°から成人で約125°、高齢者では約120°程度へと変化する。なぜなら、幼児では歩行や荷重が少なく外反位（約135°）であるが、成長して立位・歩行が増えると、体重負荷や中殿筋などの牽引力が繰り返し加わり、頸部は内反方向へ適応するため。また、高齢者では長年の荷重や骨の脆弱化によりさらに減少する傾向にある。
・大腿骨頸体角とは、①大腿骨頭中心と頚部の中心を通る頚部軸と、②大腿骨幹部の長軸がなす角度である。