第30回（R4年）柔道整復師国家試験 解説【午後106～110】

答え．３

解説

1．×　頭部陥凹
これは、頭蓋骨骨折を確認する一つの指標である。頭部陥凹を視診で確認できるなら良いが、触診するとより、陥没による圧迫のため、頭蓋骨の内側の圧が高まり（頭蓋内圧亢進）、激しい頭痛、嘔吐、意識障害などが認められることもある。

2．×　耳鼻出血
これは、頭蓋骨底部骨折を確認する一つの指標である。耳鼻出血とは、鼻血のことを指す。

3．〇　正しい。意識障害を最初に確認しなければならない。
本症例は、スポーツ中に頭部に衝撃を受けていることから、頭部打撲が疑われる。その際の観察項目は、頭痛の有無、嘔気嘔吐の有無、意識レベルチェック、視力障害の有無、手足のしびれなどにわたる。また、脳しんとうへ発展する恐れが高い。脳しんとうの症状は、通常、受傷後すぐに発症し短期間で回復するが、時間をかけて進行（悪化）する場合もある。急性神経学的機能障害（健忘、平衡感覚障害（バランス感覚の障害）、混乱、情緒不安定、認知機能障害など）が早期に生じ、通常は時間とともに自然回復する。しかし、症例によっては数分〜数時間かけて症状が進行することがあり、回復に長期間を要する場合や、症状が長期に渡り残存することがある。ちなみに、意識障害とは、意識が清明ではない状態のことを示し、覚醒度あるいは自分自身と周りの認識のいずれかが障害されていることである。

4．×　打撃部腫脹
打撃部腫脹とは、たんこぶのことである。かならずしも、打撃部腫脹の程度が受傷の程度と関係しているとはいいきれない。

答え．４

解説

1．×　軋轢音
軋轢音とは、骨折部位を押したときに触知する異常音である。骨折部位が擦れて軋む音をいい、耳で聞こえるレベルの音ではなく、触知で認識できるレベルの音である。

2．×　屈曲変形
肋骨骨折の疲労骨折では、通常、骨自体の屈曲変形は視認できない。なぜなら、肋骨は体内にあり、骨折部位は肋骨の周囲の筋肉と組織によって固定されるため。

3．×　皮下出血斑
皮下出血斑とは、皮下出血（内出血）したときに紫色のアザのことである。紫斑病ともいう。内出血が起こるメカニズムは、何かにぶつかるなど外部からの衝撃が身体に加わることにより皮膚や皮下の組織が壊れてしまい出血が身体の内部だけに溜まることで起こる。つまり、原因としては転倒などによる打撲や打ち身、捻挫が多く、ひどい肉離れなどでみられる。

4．〇　正しい。上肢運動時痛が考えられる症状である。
本症例は、百日咳の咳により右第7肋骨が疲労骨折を呈したと考えられる。肋骨疲労骨折の症状として、上半身を捻ると胸に痛みを感じる、呼吸の倦怠感、違和感、くしゃみや、せきをすると胸が痛むなどがあげられる。

答え．１

解説

1．×　有鈎骨骨折は考えられない。
なぜなら、有鈎骨骨折の原因は、野球やゴルフ、テニスのスイング動作の繰り返しによる疲労骨折で、グリップエンド側（下の手）に発症するため。症状として、手のひらの小指側に痛みを感じることが多く、痛みで握ることや手首を反らすことが困難になる。また、骨折により神経が損傷された場合は痺れなどを感じることもある。

2．〇　手根中央関節脱臼
手根中央関節とは、手首の中央部に位置し、手をついて転倒した際などに負傷しやすい。母指・示指側の疼痛と関連する。

3．〇　月状骨脱臼
月状骨脱臼とは、手関節の強制背屈により生じた月状骨の掌側脱臼である。手首と手が痛み、形状にゆがみが生じることがある。迅速に治療されない場合、合併症として正中神経麻痺や月状骨の虚血性壊死が起こる。

4．〇　舟状骨骨折
舟状骨骨折とは、サッカーなどの運動時に後ろ向きに転倒して、手関節背屈で手をついた時に受傷することが多い。10〜20代のスポーツ競技者によくみられる骨折である。急性期では、手首の母指側が腫れ、痛みがある。急性期を過ぎると一時軽快するが、放置して骨折部がつかずに偽関節になると、手首の関節の変形が進行し、手首に痛みが生じて、力が入らなくなり、また動きにくくなる。

（※画像引用：All About様）

答え．１

解説

1．〇　正しい。右顎関節前方脱臼が考えられる。
本症例は、①オトガイ部（頭部）が左側に偏位していること、②下顎歯列が上顎歯列の前方に偏位していることから、①右顎関節が脱臼、②前方脱臼が示唆される。

2．×　左顎関節側方脱臼
顎関節の側方脱臼の場合は、下顎が後方に位置する。咬合不能、下顎運動障害。下顎頭が下顎窩の外側または内側で触知される。頻度は少なく、骨折も合併することが多い。下あごやその周囲側頭部に大きな外的ショック（交通事故など）を受けた時に発生する。

3～4．×　両側顎関節前方脱臼/両側顎関節後方脱臼
両側顎関節の場合は、オトガイ部（頭部）に左右差がないことが多い。両側性顎関節脱臼の症状として、閉口不能、下顎は前方へ突出し，咬合は前歯部で著しい開咬となる。 顔貌は面長で鼻唇溝の消失がみられ、咀嚼不能、口唇閉鎖困難のため流涎の状態となる。

答え．２

解説

1．×　腋窩脱臼
腋窩脱臼の場合、上腕の短縮ではなく延長して見える。腋窩脱臼とは、肩関節脱臼の一種で、下方脱臼に含まれる。腋窩脱臼は、外傷性脱臼であり、転倒時や転落時に地面に強く手をついた場合、及びスポーツ時に起こりやすい。腋窩脱臼の症状としては、特に肩関節の外転が制限される。脱臼時に腋窩神経が損傷を受けることにより、運動制限だけでなく、腋窩神経支配の筋（三角筋や小円筋）で知覚障害が起こるケースもある。

2．〇　正しい。鎖骨下脱臼が考えられる。
鎖骨下脱臼とは、上腕骨頭が関節窩の前方へ脱出してしまい、烏口突起よりもさらに内側に偏ってしまった状態のことである。つまり、鎖骨の下の辺りに上腕頭骨を触診することができる。上腕部を70度以上外側に向け肩甲骨を上げているような状態で支えられている。肩が骨格的に上方に突き出し、上腕が短縮して見える。

3．×　肩峰下脱臼
本症例の場合、右肩関節外転・伸展で手を衝き負傷している。肩峰下脱臼は、肩関節脱臼の一種で、上方脱臼に含まれる。通常、肩関節が上方に移動し、上腕が上方に突き出る状態を示す。肩内転時に、強い前上方への力により骨頭が関節窩上方に脱臼する非常にまれな脱臼である。肩峰・肩鎖関節・鎖骨・烏口突起・上腕骨大小結節の骨折や、腱板・上腕二頭筋腱・神経・血管などの軟部組織の損傷を伴う。

4．×　烏口下脱臼
烏口下脱臼とは、発生率が高い肩関節前方脱臼で、上腕骨頭が肩甲骨関節窩から前方に脱臼している状態である。関節全体を覆う袋状の関節包と靭帯の一部が破れる。受傷機転として、突き出た上腕骨頭が烏口突起の下へすべることで起こる。つまり、後方から力が加わる、転倒するなどで手を衝くことで過度の伸展力が発生した場合などによって起こる。脱臼していない側の手で、脱臼した側の上腕を外側に上げた状態（外転挙上）で来院することが多く、弾発固定も見られる。脱臼した肩は本来の丸みが消え、烏口突起の下部に骨頭を触知できる。