国試オタク 
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問題111 20歳の男性。サッカーで相手選手と接触し、地面に左手の手掌を強く衝き、手関節部に強い疼痛を感じた。当日は自分で患部を冷やし、テーピングで固定した。1週経過しても症状が改善されなかったので来所した。初検時、手関節部の腫脹は著明で、背屈制限、母指および示指からの軸圧痛、スナッフボックス部の圧痛が認められた。専門医の診断を仰いだところ、骨折と診断された。単純エックス線写真を示す。
この骨折の特徴で正しいのはどれか。2つ選べ。
1．受傷直後のエックス線像で骨折を確認できないことがある。
2．手関節部の変形が著明である。
3．固定期間は比較的短期間である。
4．骨癒合が遷延しやすい。
答え．1・4
解説
・20歳の男性。
・地面に左手の手掌を強く衝き、手関節部に強い疼痛。
・当日：患部冷やし、テーピングで固定。
・1週後：症状が改善されなかった。
・初検時：手関節部の腫脹著明、背屈制限、母指および示指からの軸圧痛、スナッフボックス部の圧痛。
・専門医の診断：骨折。
・単純エックス線写真：舟状骨の連続性が絶たれているように見える。
→本症例は、舟状骨骨折が疑われる。舟状骨骨折とは、サッカーなどの運動時に後ろ向きに転倒して、手関節背屈で手をついた時に受傷することが多い。10〜20代のスポーツ競技者によくみられる骨折である。急性期では、手首の母指側が腫れ、痛みがある。急性期を過ぎると一時軽快するが、放置して骨折部がつかずに偽関節になると、手首の関節の変形が進行し、手首に痛みが生じて、力が入らなくなり、また動きにくくなる。
軸圧痛とは、介達痛ともいい、骨折の患部から離れた場所を刺激した際、患部に生じる痛みのことである。骨折が疑われる骨の長軸に沿って末梢部から圧力をかけると、骨折部の断端が刺激され、患部に痛みを感じる。
スナッフボックスとは、解剖学的嗅ぎタバコ窩ともいい、手背の母指基部の専用のタバコ粉末を置いて匂いをかぐ楽しみの一つで使用されていた部位であることから、その名がつけられた。手背には長母指伸筋の腱、掌側には短母指伸筋の腱と長母指外転筋の腱が並んで走行している。ここから舟状骨も触知できる。
1．〇 正しい。受傷直後のエックス線像で骨折を確認できないことがある。
なぜなら、舟状骨は船のような形をして、斜めに位置するため。通常のレントゲン撮影では、診断されず捻挫として扱われ、痛みが持続して偽関節なる場合に注意しなければならない。対策として、さまざまな角度から、特に橈骨側から斜めにレントゲンを撮影する。
2．× 手関節部の変形が著明とはいえない。
なぜなら、舟状骨骨折は、手関節部の腫脹著明となるため。腫脹により軽度の変形は観察されにくい。
3．× 固定期間は比較的短期間であると断言できない。
なぜなら、舟状骨骨折は、偽関節へと発展しやすいため。固定期間は最短で6週間であるが、骨癒合が不良な場合には数か月の固定を必要とする場合がある。
4．〇 正しい。骨癒合が遷延しやすい。
なぜなら、舟状骨は、血流が少なく、骨癒合が起こりにくい部位であるため。また、舟状骨骨折は、発見されなかった場合、放置して固定期間を経ず、手の使用やスポーツを続けてしまう場合が多い。骨癒合遷延とは、骨折部位の骨の癒合が順調に進んでいない状態である。受傷後4ヶ月以上たっても癒合しないものを指すことが多い。
偽関節とは、骨折部の癒合不全により異常可動をきたすことである。血流が少なく、骨癒合が起こりにくい部位の骨折が好発部位である。つまり、①大腿骨頸部骨折、②手の舟状骨骨折、③脛骨中下1/3骨折等は偽関節を起こしやすい。
問題112 30歳の男性。屋根の修理中バランスを崩し、落下した際に踵を強打し負傷した。腫脹は踵骨部に強く、足関節まで波及している。限局性圧痛も著明である。また疼痛のため、患側肢で立つことは出来ないが、足関節の屈伸運動は可能である。
続発症として起こりにくいのはどれか。
1．慢性浮腫
2．ズデック（Sudeck）骨萎縮
3．無腐性骨壊死
4．腓骨筋腱鞘炎
答え．3
解説
・30歳の男性。
・屋根から落下：踵を強打し負傷。
・腫脹：踵骨部に強く、足関節まで波及。
・限局性圧痛：著明。
・疼痛のため、患側肢で立つことは出来ない。
・足関節の屈伸運動：可能。
→本症例は、踵骨骨折が疑われる。踵骨骨折について、機序：ほとんどは下肢からの墜落で起こる、骨折の種類：圧迫骨折、・重症化：距踵関節面が保たれない、治療：ほとんどは徒手整復と保存。アキレス腱付着部の裂離骨折であれば手術、リハビリ：踵免荷のための免荷装具を作成・利用して徐々に荷重を開始する、予後：骨折は治癒しても、内・外反に加え扁平足になり、関節面にも変形を来たす、後遺障害：歩行時痛、関節拘縮、変形治癒（横径の増大、外傷性扁平足）、変形性関節症（特に距骨との関節部）、腓骨筋腱腱鞘炎、槌趾変形（固定によって踵骨の内側壁を走行する長母趾屈筋腱が癒着）、慢性浮腫、ズテック骨萎縮、heel padの変性。
1．〇 慢性浮腫は、踵骨骨折の続発症である。
なぜなら、骨折後の慢性浮腫は、重力の関係から生じるため。また、筋肉が傷つくと炎症反応を引き起こす物質がつくられ、血管を広げて血流を促す働きが活発となり、血管から水分が漏れ出しやすくなり、結果的に浮腫が生じる。
2．〇 ズデック（Sudeck）骨萎縮は、踵骨骨折の続発症である。
Sudeck骨萎縮とは、骨折などの外傷、または、その手術の後に、急速な自発痛、運動痛、浮腫とともに著明な骨委縮をきたす場合の骨変化のことである。骨折に合併した自律神経系の血管運動神経失調によって、末梢血管の血流不全から起こるものといわれている。Sudeck骨萎縮（ズデック骨萎縮）は、CRPS typeⅠに分類される。
3．× 無腐性骨壊死は、続発症として起こりにくい。
なぜなら、踵骨は血流が阻害されやすいため。無腐性骨壊死とは、特定の部位の骨組織が、感染症以外の何らかの理由により壊死に陥り、そのため力学的に脆弱となり、圧潰陥没変形を生じ、更に二次的に軟骨病変が引き起こされ、関節症に至る疾患群をさす。起きやすい部位は股関節で「特発性大腿骨頭無腐性壊死症」と呼ばれる。
4．〇 腓骨筋腱鞘炎は、踵骨骨折の続発症である。
なぜなら、踵骨骨折後の変形性関節症（特に距骨との関節部）の骨棘や慢性浮腫による腱の滑走の低下など様々な要因があげられるため。腓骨筋腱腱鞘炎とは、外くるぶし後方を通り足の骨に付く筋肉の腱（腓骨筋腱）に炎症が起きた状態である。
複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、軟部組織もしくは骨損傷後（Ⅰ型：反射性交感神経性ジストロフィー）または神経損傷後（Ⅱ型：カウザルギー）に発生して、当初の組織損傷から予測されるより重度で長期間持続する、慢性の神経障害性疼痛である。その他の症状として、自律神経性の変化（例：発汗、血管運動異常）、運動機能の変化（例：筋力低下、ジストニア）、萎縮性の変化（例：皮膚または骨萎縮、脱毛、関節拘縮）などがみられる。疼痛をコントロールしながら、左手（疼痛側）の使用機会を増やす介入が必要である。
問題113 33歳の男性。3mの塀から飛び降りて受傷した。受傷部の写真を別に示す。
考えられるのはどれか。
1．内果裂離骨折
2．三角靭帯断裂
3．距骨体部骨折
4．ショパール関節脱臼
答え．3
解説
1．× 内果裂離骨折
内果裂離骨折の原因は、靭帯や腱の無理な牽引である。組織が損傷して治癒する過程で「癒着」が発生する。周囲の軟部組織を癒着が巻き込むことで関節の可動域が制限される関節拘縮が起きやすくなる。裂離骨折とは、剥離骨折ともいい、靭帯や筋肉の牽引によってその付着部が引きはがされて損傷してしまった状態を指す。
2．× 三角靭帯断裂
三角靭帯断裂の原因は、外反捻挫が多い。靭帯の働きとして、関節の固定・安定化があげられる。よって、三角靭帯断裂によって、身体を支えることが出来なり、歩くことが困難となる。
3．〇 距骨体部骨折が考えられる。
距骨体部骨折の原因は、高い所から落ちて足で踏ん張った際などに大きな力が加わり骨折する。症状として、炎症4徴候のほかに、ナウマン徴候（距骨骨折で生じる症状であり骨片が足関節後方に転位した際に、長母指屈筋腱を圧迫して腱には牽引力が働き第1足指が直角に屈曲する所見）がみられる。治療として、高度の圧迫骨折や転移の大きいものは観血療法を実施する。予後として、変形性関節症や阻血性壊死、機能障害を残すことが多い。
4．× ショパール関節脱臼
ショパール関節とは、横足根関節ともいい、踵骨—距骨—舟状骨—立方骨の間の関節のことである。ショパール関節脱臼の原因として、自転車やバイク事故など高エネルギー長い力、前足部に内・外転力が作用して生じる。多くは不全脱臼となる。ほとんどの場合、他の足根骨や中足骨などの骨折を合併する。
外側靭帯は、前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯を合わせていう。
【足関節靭帯損傷の受傷原因】
足関節の内反や外反が強い外力でかかる捻挫が最も多い。
内反捻挫は、足関節外側靭帯（前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯）が損傷される。
外反捻挫は、足関節内側靭帯（三角靭帯）が損傷される。
【頻度】
外反捻挫より内反捻挫が多い。
足関節外側靭帯（前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯）の中でも前距腓靭帯が多く損傷される。
なぜなら、足関節の可動域が、外反より内反の方が大きく、内反・底屈に過強制力がかかるため。
問題114 21歳の男性。柔道の稽古中、左足関節を内反し負傷した。翌日、足関節外側部の痛みが強いため来所した。写真に示す部位に著明な圧痛と腫脹を認める。前方引き出しテストは陰性であった。
考えられるのはどれか。
1．前距腓靱帯損傷
2．三角靭帯損傷
3．リスフラン関節損傷
4．踵骨前方突起骨折
答え．4
解説
・21歳の男性。
・柔道中：左足関節を内反し負傷。
・翌日：足関節外側部の痛みが強い。
・写真部位：著明な圧痛と腫脹あり。
・前方引き出しテスト：陰性。
→本症例の①受傷機転、②現在の様子、③整形外科テストからどこが負傷しているのか分かるようにしておこう。
1．× 前距腓靱帯損傷は考えにくい。
なぜなら、前方引き出しテスト：陰性であるため。足関節の前方引き出しテストとは、前距腓靭帯の安定性を見る。足関節は軽度底屈位で、踵を包むようにして前方へ引き出す。陽性の場合、患側の距骨は健側と比較して前方へ引き出される。また距骨が亜脱臼するため、足を戻す際、患者の痛みの訴えとともに「カクッ」という動きを触知できる。ちなみに、外側靭帯は、前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯を合わせていう。
2．× 三角靭帯損傷は考えにくい。
なぜなら、三角靭帯は、足関節内側に位置しているため。本症例の足関節は外側部の痛みが強い。足関節内側靭帯（三角靭帯）は、外反捻挫により損傷されることが多い。
3．× リスフラン関節損傷は考えにくい。
なぜなら、リスフラン関節損傷の原因として、前足部に捻転力などの外食が加わった時に生じるため。また、第5中足骨側に多く、中足骨基底部骨折を合併することが多い。ちなみに、リスフラン関節とは、足根中足関節ともいい、3つの楔状骨（内側・中間・外側楔状骨）—立方骨—中足骨で構成する関節のことである。
4．〇 踵骨前方突起骨折が考えられる。
踵骨前方突起骨折とは、前方突起縁の二分靭帯がついている部分の裂離骨折である。踵骨前方突起は内返しで剥離骨折となり、外返しで距骨と衝突して圧迫骨折となる。初期段階で骨折を発見できれば、3週間程度ギブス固定をすると、後遺障害を残さずに完治することが多い。疼痛が改善しない場合、偽関節が起こっていることが考えられ、手術が検討される。
外側靭帯は、前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯を合わせていう。
【足関節靭帯損傷の受傷原因】
足関節の内反や外反が強い外力でかかる捻挫が最も多い。
内反捻挫は、足関節外側靭帯（前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯）が損傷される。
外反捻挫は、足関節内側靭帯（三角靭帯）が損傷される。
【頻度】
外反捻挫より内反捻挫が多い。
足関節外側靭帯（前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯）の中でも前距腓靭帯が多く損傷される。
なぜなら、足関節の可動域が、外反より内反の方が大きく、内反・底屈に過強制力がかかるため。
問題115 18歳の男子。野球練習中に右中指を突き指し受傷した。近医を受診したところ、骨折を指摘された。受傷時の単純エックス線写真を示す。
正しいのはどれか。
1．骨片がみられるためⅡ型である。
2．DIP関節を過伸展位で固定する。
3．固定期間は8～10週とする。
4．掌側脱臼に注意する。
答え．4
解説
・18歳の男子。
・野球練習中：右中指を突き指し受傷。
・骨折を指摘。
・受傷時の単純エックス線：末節骨の連続性が絶たれている。
→本症例は、末節骨骨折が疑われる。末節骨の関節内骨折が生じている場合、骨性マレット指（槌指）が生じる。放置すると関節の脱臼を来すため、治療が必要である。放置すると関節の脱臼を起こしてしまうため、手術による整復固定が原則である。
1．× 骨片がみられるため「Ⅱ型」ではなくⅢ型である。
【末節骨骨折・マレットフィンガーの分類】
Ⅰ型（腱断裂）：終止腱の断裂
Ⅱ型（裂離骨折）：終止腱の停止部での裂離骨折
Ⅲ型（関節内骨折）：末節骨の背側関節面を含む骨折
2．× DIP関節を「過伸展位」ではなく伸展位で固定する。
なぜなら、過伸展位にすると、骨片が背側に押しだされ、転位の増悪をまねくため。安定性が悪い場合は、観血療法の適応となる。
3．× 固定期間は、「8～10週」ではなく6週間以上とする。
Ⅰ型：6～8週間、Ⅱ・Ⅲ型：5～6週間が目安ではあるが、骨性の場合手術も検討される。
4．〇 正しい。掌側脱臼に注意する。
Ⅲ型は、脱臼骨折の型となり、骨折面が安定な場合、PIP関節屈曲位、DIP関節伸展位で固定とする。
